La prevención y detección eficaz de la sífilis congénita depende de la identificación de la sífilis en las mujeres embarazadas y, por tanto, del cribado serológico rutinario de las mujeres embarazadas durante la primera visita prenatal. Se justifica la realización de pruebas adicionales a las 28 semanas de gestación y de nuevo en el momento del parto en el caso de las mujeres con mayor riesgo o que viven en comunidades con mayor prevalencia de infección por sífilis (442,450). Además, como parte del manejo de las mujeres embarazadas que tienen sífilis, se debe obtener información sobre las conductas de riesgo en curso y el tratamiento de las parejas sexuales para evaluar el riesgo de reinfección. No se recomienda el cribado rutinario de los sueros de los recién nacidos o de la sangre del cordón umbilical, ya que el diagnóstico en este momento no previene la sífilis congénita sintomática en algunos recién nacidos. Ninguna madre o recién nacido debe abandonar el hospital sin que se haya documentado el estado serológico materno al menos una vez durante el embarazo, y preferiblemente de nuevo en el momento del parto si hay riesgo.
Evaluación y tratamiento de neonatos (niños de <30 días)
El diagnóstico de la sífilis congénita puede ser difícil, ya que los anticuerpos IgG no treponémicos y treponémicos maternos pueden transferirse al feto a través de la placenta, lo que complica la interpretación de las pruebas serológicas reactivas para la sífilis en los neonatos. Por lo tanto, las decisiones de tratamiento deben tomarse con frecuencia sobre la base de 1) la identificación de la sífilis en la madre; 2) la adecuación del tratamiento materno; 3) la presencia de evidencia clínica, de laboratorio o radiográfica de sífilis en el neonato; y 4) la comparación de los títulos serológicos maternos (en el momento del parto) y neonatales no treponémicos utilizando la misma prueba, preferiblemente realizada por el mismo laboratorio. Todo neonato con riesgo de padecer sífilis congénita debe ser sometido a una evaluación completa y a una prueba de infección por VIH.
Todos los neonatos nacidos de madres con resultados reactivos en las pruebas no treponémicas y treponémicas deben ser evaluados con una prueba serológica cuantitativa no treponémica (RPR o VDRL) realizada en el suero del neonato, ya que la sangre del cordón umbilical puede contaminarse con la sangre materna y dar un resultado falso positivo, y la gelatina de Wharton dentro del cordón umbilical puede dar un resultado falso negativo. No se recomienda realizar una prueba treponémica (es decir, TP-PA, FTA-ABS, EIA o CIA) en suero neonatal porque es difícil de interpretar. No se puede recomendar ninguna prueba de inmunoglobulina (IgM) disponible en el mercado.
Todos los neonatos nacidos de mujeres que tienen pruebas serológicas reactivas para la sífilis deben ser examinados a fondo para buscar evidencia de sífilis congénita (por ejemplo, hidropesía no inmune, ictericia, hepatoesplenomegalia, rinitis, erupción cutánea y pseudoparálisis de una extremidad). Debe considerarse el examen patológico de la placenta o del cordón umbilical mediante tinción específica (por ejemplo, plata) o una prueba de PCR de T. pallidum utilizando una prueba validada por la CLIA; no se dispone de reactivos DFA-TP. También debe realizarse un examen microscópico de campo oscuro o una prueba PCR de las lesiones o fluidos corporales sospechosos (por ejemplo, erupción bullosa y secreción nasal). Además de estas pruebas, en el caso de los niños nacidos muertos, el estudio del esqueleto que demuestre lesiones óseas típicas podría ayudar a diagnosticar la sífilis congénita.
Los siguientes escenarios describen la evaluación y el tratamiento de la sífilis congénita en neonatos nacidos de mujeres con pruebas serológicas reactivas para la sífilis durante el embarazo. Los antecedentes maternos de infección por T. pallidum y el tratamiento de la sífilis deben ser considerados al evaluar y tratar al neonato por sífilis congénita en la mayoría de los escenarios, excepto cuando la sífilis congénita es probada o altamente probable (Ver Escenario 1).
Escenario 1: Sífilis congénita probada o altamente probable
Cualquier neonato con:
- una exploración física anormal que sea compatible con la sífilis congénita;
O - un título serológico cuantitativo no treponémico en suero que sea cuatro veces mayor que el título de la madre;
O - una prueba de campo oscuro o PCR positiva de las lesiones o de los fluidos corporales.
La ausencia de un título cuádruple o superior para un neonato no excluye la sífilis congénita.
Evaluación recomendada
- Análisis de FEC para VDRL, recuento de células y proteínas **
- Cuento sanguíneo completo (CBC) y diferencial y recuento de plaquetas
- Otras pruebas según esté clínicamente indicado (por ejemplo, radiografías de huesos largos, radiografía de tórax, pruebas de función hepática, neuroimagen, examen oftalmológico y respuesta auditiva del tronco cerebral).
- Penicilina G cristalina acuosa 100.000-150.000 unidades/kg/día, administrada en forma de 50.000 unidades/kg/dosis IV cada 12 horas durante los primeros 7 días de vida y cada 8 horas a partir de entonces durante un total de 10 días
O - Penicilina G procaína 50,000 unidades/kg/dosis IM en una única dosis diaria durante 10 días
**Los resultados de las pruebas de FSC obtenidos durante el período neonatal pueden ser difíciles de interpretar; los valores normales difieren según la edad gestacional y son más elevados en los bebés prematuros. Pueden darse valores tan elevados como 25 glóbulos blancos (WBCs) /mm3 y/o proteínas de 150 mg/dL entre los neonatos normales; valores más bajos (es decir, 5 WBCs/mm3 y proteínas de 40 mg/dL) pueden considerarse los límites superiores de la normalidad. Deben considerarse otras causas de valores elevados cuando se evalúa a un neonato por sífilis congénita.
Si se omite más de 1 día de tratamiento, debe reiniciarse el curso completo. Los datos son insuficientes con respecto al uso de otros agentes antimicrobianos (por ejemplo, ampicilina). Cuando sea posible, se prefiere un ciclo completo de 10 días de penicilina, incluso si la ampicilina se administró inicialmente por una posible sepsis. El uso de agentes distintos de la penicilina requiere un estrecho seguimiento serológico para evaluar la idoneidad del tratamiento.
Escenario 2: Posible sífilis congénita
Cualquier neonato que tenga una exploración física normal y un título serológico cuantitativo no treponémico en suero igual o inferior a cuatro veces el título materno y uno de los siguientes:
- la madre no fue tratada, fue tratada inadecuadamente o no tiene documentación de haber recibido tratamiento;
O - la madre fue tratada con eritromicina o con un régimen distinto a los recomendados en estas directrices (es decir.e., un régimen sin penicilina G);††
O - la madre recibió el tratamiento recomendado <4 semanas antes del parto.
†† Una mujer tratada con un régimen distinto al recomendado en estas directrices debe considerarse no tratada.
Evaluación recomendada
- Análisis del LCR para VDRL, recuento de células y proteínas**
- CBC, diferencial y recuento de plaquetas
- Radiografías de huesos largos
- Penicilina G cristalina acuosa 100.000-150.000 unidades/kg/día, administrada en forma de 50.000 unidades/kg/dosis IV cada 12 horas durante los primeros 7 días de vida y cada 8 horas a partir de entonces durante un total de 10 días
O - Penicilina G procaína 50,000 unidades/kg/dosis IM en una única dosis diaria durante 10 días
O - Penicilina G benzatínica 50.000 unidades/kg/dosis IM en una única dosis
No es necesaria una evaluación completa si se administran 10 días de terapia parenteral, aunque dichas evaluaciones podrían ser útiles. Por ejemplo, una punción lumbar podría documentar anomalías en el LCR que motivarían un seguimiento estrecho. Pueden realizarse otras pruebas (por ejemplo, hemograma, recuento de plaquetas y radiografías óseas) para apoyar aún más el diagnóstico de sífilis congénita.
**Los resultados de las pruebas de LCR obtenidos durante el período neonatal pueden ser difíciles de interpretar; los valores normales difieren según la edad gestacional y son más altos en los bebés prematuros. Pueden darse valores tan elevados como 25 glóbulos blancos (WBCs) /mm3 y/o proteínas de 150 mg/dL entre los neonatos normales; valores más bajos (es decir, 5 WBCs/mm3 y proteínas de 40 mg/dL) pueden considerarse los límites superiores de la normalidad. Deben considerarse otras causas de valores elevados cuando se evalúa a un neonato por sífilis congénita.
Antes de utilizar el régimen de penicilina G benzatínica en una única dosis, la evaluación completa (i.e., examen del LCR, radiografías de huesos largos y hemograma con plaquetas) debe ser normal, y el seguimiento debe ser seguro. Si alguna parte de la evaluación del neonato es anormal o no se realiza, si el análisis del LCR no es interpretable debido a la contaminación con sangre, o si el seguimiento es incierto, se requiere un curso de 10 días de penicilina G. Si la prueba no treponémica del neonato no es reactiva y el proveedor determina que el riesgo de la madre de padecer sífilis no tratada es bajo, se puede considerar el tratamiento del neonato con una única dosis IM de penicilina G benzatina 50.000 unidades/kg para una posible sífilis en incubación sin necesidad de una evaluación.
Los neonatos nacidos de madres con sífilis precoz no tratada en el momento del parto tienen un mayor riesgo de padecer sífilis congénita, y puede considerarse el curso de 10 días de penicilina G incluso si la evaluación completa es normal y el seguimiento es seguro.
Escenario 3: Sífilis congénita menos probable
Cualquier neonato que tenga una exploración física normal y un título serológico cuantitativo no treponémico en suero igual o inferior a cuatro veces el título materno y que ambas cosas sean ciertas:
- la madre fue tratada durante el embarazo, el tratamiento fue apropiado para el estadio de la infección y el tratamiento se administró >4 semanas antes del parto y
- la madre no tiene evidencia de reinfección o recaída.
Evaluación recomendada
No se recomienda ninguna evaluación.
Régimen recomendado
- Penicilina benzatina G 50.000 unidades/kg/dosis IM en una sola dosis*
*Otro enfoque implica no tratar al lactante, sino proporcionar un seguimiento serológico estrecho cada 2-3 meses durante 6 meses para los bebés cuyos títulos no treponémicos de la madre disminuyeron por lo menos cuatro veces después de la terapia apropiada para la sífilis temprana o permanecieron estables para la sífilis latente de bajo título (por ejemplog., VDRL <1:2; RPR <1:4).
Escenario 4: Sífilis congénita poco probable
Todo neonato que tenga una exploración física normal y un título serológico cuantitativo no treponémico en suero igual o inferior a cuatro veces el título materno y que se cumplan las dos condiciones siguientes:
- el tratamiento de la madre fue adecuado antes del embarazo y
- el título serológico no treponémico de la madre se mantuvo bajo y estable (es decir.e., serofast) antes y durante el embarazo y en el momento del parto (VDRL <1:2; RPR <1:4).
- Análisis de LCR para VDRL, recuento de células y proteínas
- CBC, diferencial y recuento de plaquetas
- Otras pruebas según esté clínicamente indicado (por ejemplo, radiografías de huesos largos, radiografía de tórax, pruebas de la función hepática, ecografía abdominal, examen oftalmológico, neuroimagen y respuesta auditiva del tronco cerebral)
- Penicilina G cristalina acuosa 200.000-300.000 unidades/kg/día por vía intravenosa, administrada en forma de 50,000 unidades/kg cada 4-6 horas durante 10 días
Evaluación recomendada
No se recomienda ninguna evaluación.
Régimen recomendado
No se requiere tratamiento, pero los lactantes con pruebas no treponémicas reactivas deben ser seguidos serológicamente para asegurar que la prueba no treponémica vuelva a ser negativa (ver Seguimiento). Podría considerarse la penicilina benzatina G 50.000 unidades/kg en una única inyección IM, especialmente si el seguimiento es incierto y el neonato tiene una prueba no treponémica reactiva.
Seguimiento
Todos los neonatos con pruebas no treponémicas reactivas deben recibir exámenes de seguimiento cuidadosos y pruebas serológicas (es decir, una prueba no treponémica) cada 2-3 meses hasta que la prueba se vuelva no reactiva. En el neonato que no fue tratado porque se consideró que la sífilis congénita era menos probable o poco probable, los títulos de anticuerpos no treponémicos deben disminuir a los 3 meses de edad y ser no reactivos a los 6 meses, lo que indica que el resultado reactivo de la prueba fue causado por la transferencia pasiva de anticuerpos IgG maternos. A los 6 meses, si la prueba no treponémica no es reactiva, no es necesario realizar ninguna otra evaluación o tratamiento; si la prueba no treponémica sigue siendo reactiva, es probable que el lactante esté infectado y debe ser tratado. Los neonatos tratados que presenten títulos persistentes en la prueba no treponémica a los 6-12 meses deben ser reevaluados mediante un examen del LCR y tratados en consulta con un experto. Puede estar indicado el retratamiento con un curso de 10 días de un régimen de penicilina G. Los neonatos con una prueba no treponémica negativa al nacer y cuyas madres eran serorreactivas en el momento del parto deben volver a someterse a la prueba a los 3 meses para descartar una sífilis congénita incubadora serológicamente negativa en el momento del nacimiento. Las pruebas treponémicas no deben utilizarse para evaluar la respuesta al tratamiento porque los resultados son cualitativos y la transferencia pasiva de anticuerpos treponémicos IgG maternos podría persistir durante al menos 15 meses.
Los neonatos cuyas evaluaciones iniciales del LCR sean anormales deben someterse a una nueva punción lumbar aproximadamente cada 6 meses hasta que los resultados sean normales. Una prueba reactiva del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL) en el LCR o unos índices anormales en el LCR que persistan y no puedan atribuirse a otra enfermedad en curso requieren un retratamiento por posible neurosífilis y deben manejarse en consulta con un experto.
Consideraciones especiales
Alergia a la penicilina
Los lactantes y niños que requieran tratamiento para la sífilis congénita pero que tengan antecedentes de alergia a la penicilina o desarrollen una reacción alérgica presuntamente secundaria a la penicilina deben ser desensibilizados y luego tratados con penicilina (ver Manejo de personas con antecedentes de alergia a la penicilina). Las pruebas cutáneas siguen sin estar disponibles para los lactantes y los niños porque el procedimiento no se ha estandarizado para este grupo de edad. Los datos son insuficientes con respecto al uso de otros agentes antimicrobianos (por ejemplo, ceftriaxona) para la sífilis congénita en bebés y niños. Si se utiliza un agente que no sea penicilina G, se requiere un estrecho seguimiento clínico, serológico y del LCR en consulta con un experto.
Escasez de penicilina
Durante los periodos en los que la disponibilidad de penicilina G cristalina acuosa esté comprometida, se recomienda lo siguiente.
1. Para los neonatos con evidencia clínica de sífilis congénita (Escenario 1), comprobar las fuentes locales de penicilina G acuosa cristalina (potasio o sodio). Si la penicilina G intravenosa es limitada, sustituir algunas o todas las dosis diarias por penicilina G procaína (50.000 U/kg/dosis IM al día en una única dosis diaria durante 10 días).
Si no se dispone de penicilina G acuosa o procaína, puede considerarse la ceftriaxona (en dosis adecuadas al peso del niño) con un cuidadoso seguimiento clínico y serológico y en consulta con un experto, ya que la evidencia es insuficiente para apoyar el uso de ceftriaxona para el tratamiento de la sífilis congénita. El manejo podría incluir la repetición del examen del LCR a los 6 meses de edad si el examen inicial fue anormal. La ceftriaxona debe utilizarse con precaución en lactantes con ictericia.
2. Para los neonatos sin ninguna evidencia clínica de sífilis congénita (escenario 2 y escenario 3), utilizar
a. Penicilina G procaína, 50.000 U/kg/dosis IM al día en una dosis única durante 10 días
o
Si alguna parte de la evaluación de la sífilis congénita es anormal o no se realizó, el examen del LCR no es interpretable o el seguimiento es incierto, se recomienda penicilina procaína G. Una dosis única de ceftriaxona es una terapia inadecuada.
3. Para los bebés prematuros que no tienen evidencia clínica de sífilis congénita (escenario 2 y escenario 3) y que podrían no tolerar las inyecciones IM debido a la disminución de la masa muscular, puede considerarse la ceftriaxona IV con un cuidadoso seguimiento clínico y serológico y en consulta con un experto. La dosis de ceftriaxona debe ajustarse en función del peso al nacer.
Infección por VIH
La evidencia es insuficiente para determinar si los neonatos que tienen sífilis congénita y VIH o cuyas madres tienen infección por VIH requieren un tratamiento o manejo clínico diferente al recomendado para todos los neonatos. Todos los neonatos con sífilis congénita e infección por VIH deben ser tratados de forma similar a los neonatos con sífilis congénita que no tienen infección por VIH.
Evaluación y tratamiento de lactantes y niños con sífilis congénita
Los lactantes y niños de ≥1 mes de edad que se identifiquen con pruebas serológicas reactivas para sífilis deben ser examinados exhaustivamente y se debe revisar la serología materna y los registros para evaluar si tienen sífilis congénita o adquirida (ver Sífilis primaria y secundaria y sífilis latente, agresión o abuso sexual de niños). Todo lactante o niño con riesgo de sífilis congénita debe recibir una evaluación completa y una prueba de detección de la infección por VIH.
Evaluación recomendada
Régimen recomendado
Si el lactante o el niño no tiene manifestaciones clínicas de sífilis congénita y la evaluación (incluido el examen del LCR) es normal, puede considerarse el tratamiento con hasta 3 dosis semanales de penicilina G benzatina, 50.000 U/kg IM. Una dosis única de penicilina G benzatina 50.000 unidades/kg IM hasta la dosis para adultos de 2,4 millones de unidades en una sola dosis puede considerarse después del curso de 10 días de penicilina acuosa IV para proporcionar una duración más comparable del tratamiento en aquellos que no tienen manifestaciones clínicas y LCR normal. Todos los regímenes de tratamiento anteriores también serían adecuados para los niños que pudieran tener otras infecciones treponémicas.
Seguimiento
Los exámenes de seguimiento cuidadosos y las pruebas serológicas (es decir, una prueba no treponémica) de los bebés y los niños tratados por sífilis congénita después del período neonatal (30 días de edad) deben realizarse cada 3 meses hasta que la prueba no sea reactiva o el título haya disminuido cuatro veces. La respuesta serológica después de la terapia puede ser más lenta en los bebés y niños que en los neonatos. Si estos títulos aumentan en cualquier momento durante más de 2 semanas o no se cuadruplican después de 12-18 meses, el lactante o el niño debe ser evaluado (por ejemplo, mediante un examen del LCR), tratado con un ciclo de 10 días de penicilina G parenteral y tratado en consulta con un experto. Las pruebas treponémicas no deben utilizarse para evaluar la respuesta al tratamiento, porque los resultados son cualitativos y persisten después del tratamiento; además, la transferencia pasiva de anticuerpos treponémicos IgG maternos podría persistir durante al menos 15 meses después del parto.
Los bebés o niños cuyas evaluaciones iniciales del LCR sean anormales deben someterse a una repetición de la punción lumbar aproximadamente cada 6 meses hasta que los resultados sean normales. Después de 2 años de seguimiento, una prueba VDRL de LCR reactiva o unos índices de LCR anormales que persistan y no puedan atribuirse a otra enfermedad en curso requieren un retratamiento para una posible neurosífilis y deben manejarse en consulta con un experto.
Consideraciones especiales
Alergia a la penicilina
Los lactantes y niños que requieran tratamiento para la sífilis congénita pero que tengan antecedentes de alergia a la penicilina o desarrollen una reacción alérgica presuntamente secundaria a la penicilina deben ser desensibilizados y tratados con penicilina (ver Manejo de personas con antecedentes de alergia a la penicilina). Las pruebas cutáneas siguen sin estar disponibles para los lactantes y los niños porque el procedimiento no se ha estandarizado para este grupo de edad. Los datos son insuficientes con respecto al uso de otros agentes antimicrobianos (por ejemplo, ceftriaxona) para la sífilis congénita en bebés y niños. Si se utiliza un agente que no sea penicilina G, se requiere un estrecho seguimiento clínico, serológico y del LCR en consulta con un experto.
Escasez de penicilina
Durante los periodos en los que la disponibilidad de penicilina G está comprometida, las opciones de manejo son similares a las opciones para el neonato (véase Evaluación y tratamiento de los lactantes durante el primer mes de vida).
1. Para los lactantes y niños con evidencia clínica de sífilis congénita, se recomienda la penicilina G procaína (50.000 U/kg/dosis IM hasta la dosis para adultos de 2,4 millones de unidades al día en una única dosis diaria durante 10 días). Se puede considerar una dosis única de penicilina G benzatina de 50.000 unidades/kg IM hasta la dosis para adultos de 2,4 millones de unidades en una sola dosis después del curso de 10 días de penicilina procaína. Si no se dispone de penicilina G procaína o benzatina, se puede considerar la ceftriaxona (en dosis adecuadas para la edad y el peso) con un cuidadoso seguimiento clínico y serológico. Los lactantes y niños que reciban ceftriaxona deben ser tratados en consulta con un experto, ya que la evidencia es insuficiente para apoyar el uso de ceftriaxona para el tratamiento de la sífilis congénita en lactantes o niños. Para los lactantes de edad ≥30 días, utilizar 75 mg/kg IV/IM de ceftriaxona al día en una dosis única diaria durante 10-14 días (podría ser necesario ajustar la dosis en función del peso actual). Para los niños, la dosis debe ser de 100 mg/kg de ceftriaxona al día en una única dosis diaria.
2. Para los lactantes y niños sin ninguna evidencia clínica de infección (véase el escenario 2 y el escenario 3), utilizar
a. Penicilina G procaína, 50.000 U/kg/dosis IM al día en una dosis única durante 10 días
o
b. Penicilina G benzatina, 50.000 U/kg IM en una dosis única.
Si alguna parte de la evaluación de la sífilis congénita es anormal o no se realiza, el examen del LCR no es interpretable o el seguimiento es incierto, se recomienda la penicilina G procaína.
Infección por VIH
La evidencia es insuficiente para determinar si los lactantes y niños que tienen sífilis congénita y VIH o cuyas madres tienen infección por VIH requieren una terapia o un manejo clínico diferente al recomendado para todos los lactantes y niños. Todos los lactantes y niños con sífilis congénita e infección por VIH deben ser tratados como los lactantes y niños sin infección por VIH.