¿Qué es el ACNES?
El síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo abdominal (ACNES) es una de las causas actualmente reconocidas de dolor abdominal crónico. Sigue siendo una afección muy poco diagnosticada y, por lo tanto, no es fácil de tratar o reconocer. Por lo general, los pacientes presentan un dolor abdominal crónico intenso, a menudo refractario, justo lateral (junto a) la línea media. A menudo, el dolor puede localizarse en un punto concreto del abdomen. Se cree que las ramas cutáneas de los nervios intercostales toracoabdominales inferiores están «atrapadas» en el borde lateral del músculo recto abdominal. El dolor que se experimenta será en la distribución de uno o más dermatomas como se muestra en la figura siguiente.
¿Cuáles son los síntomas?
El dolor se experimenta justo al lado del centro del abdomen, ya sea en el lado derecho o en el izquierdo, desde el borde inferior de las costillas hasta justo por encima de la ingle. El dolor puede irradiarse hacia la espalda, hacia arriba y hacia abajo de la pared abdominal y no está relacionado con ningún síntoma gastrointestinal como diarrea, estreñimiento u otra alteración del hábito intestinal con o sin pérdida de peso. La prevalencia del síndrome oscila entre el 15% y el 30%, dependiendo de la definición y los criterios de diagnóstico que se utilicen. En los adolescentes, se diagnostica en uno de cada ocho casos de dolor abdominal crónico. En los servicios de urgencias, la prevalencia del síndrome en los pacientes que presentan dolor abdominal agudo es de tan sólo el 2% de los casos, ya que normalmente existe una patología aguda grave en estos pacientes.
Clinicamente, al examinar a un paciente, el dolor en el punto de sensibilidad puede palparse cuando el abdomen está blando y si se pide al paciente que se siente y mantenga esta posición, es decir, que tense los músculos abdominales.Es importante excluir una condición abdominal o gastrointestinal subyacente antes de hacer el diagnóstico de ACNES.
En resumen: El diagnóstico puede realizarse cuando un paciente presenta lo siguiente, tal y como se describe a continuación (aunque no es necesario que estén todos presentes)
- Dolor locorregional unilateral en la pared abdominal que dura al menos 1 mes
- La presencia de un punto sensible unilateral en la pared abdominal (un punto gatillo de <2 cm2 de área de máxima sensibilidad en la yema del dedo, localizada en el borde lateral del recto abdominal)
- Una prueba de Carnett positiva
- Una prueba de pellizco cutáneo positiva y/o una percepción cutánea alterada al tacto ligero y/o al frío en la zona del dolor más intenso
- Resultados de laboratorio normales sin indicación de inflamación o infección, y en ausencia de cualquier causa quirúrgica del dolor
- Imagen negativa de la pared abdominal
- Alivio positivo temporal en la respuesta al dolor de al menos un 50% tras inyectar un anestésico local (normalmente lidocaína) en el punto gatillo de diagnóstico.
Los pacientes reciben una puntuación en un cuestionario de 18 puntos, que se ratifica para el diagnóstico del ACNES y el tratamiento quirúrgico es más eficaz si cualquier individuo obtiene una puntuación de al menos 12 o más
Opciones de tratamiento
El tratamiento inicialmente lo dirige un clínico especialista en gastrointestinal para asegurarse de que no hay ninguna otra patología presente, que pueda explicar el dolor abdominal experimentado; Esto puede implicar el uso de exámenes endoscópicos, una TAC del abdomen, así como análisis de sangre. Las inyecciones en los músculos/nervios de la zona afectada por el dolor también pueden ayudar a aliviar el dolor, pero generalmente se utilizan más para diagnosticar la enfermedad y evaluar si la cirugía u otro tratamiento, como la radiofrecuencia pulsada, será útil o no… Los analgésicos se utilizan de forma gradual y dependen de la consulta y la experiencia de un especialista en dolor. Algunos de los analgésicos utilizados pueden ser bastante fuertes y provocar el estreñimiento del paciente, por lo que a veces también es necesario el uso de laxantes. El tratamiento químico mediante el uso de varias «inyecciones», en algunos casos con agentes más fuertes como la triamcinolona y el botox, también ha dado buenos resultados.
Otro método de tratamiento se llama «radiofrecuencia pulsada» y consiste en utilizar ultrasonidos para colocar una sonda eléctrica entre los planos de la fascia en la pared abdominal donde se encuentran los nervios. Una vez que la posición es correcta, se aplica una frecuencia de 2 Hz durante 6 minutos.
La cirugía: es muy sencilla y se basa en el uso de una pequeña incisión justo en el punto del dolor y en la división de los nervios que atraviesan la pared abdominal para abastecer a la piel suprayacente (nervios cutáneos). Este procedimiento se lleva a cabo con el paciente dormido (bajo anestesia general) y sólo existen pequeños riesgos asociados a la operación, como la infección, el sangrado de la herida y, en algunos casos, la formación de un hematoma. La intervención dejará una cicatriz en la pared abdominal de unos 5 o menos cm de longitud, pero es una operación relativamente segura, ya que no implica la invasión de la cavidad abdominal. La cirugía se realiza en el día, por lo que no suele ser necesario pasar la noche en el hospital.
Manejo del dolor
Una vez que se ha hecho el diagnóstico descrito anteriormente, se sigue un plan de manejo cuidadosamente guiado. Inicialmente, la inyección de un anestésico local (normalmente lidocaína) en el punto gatillo de diagnóstico proporciona un alivio temporal de la respuesta al dolor en al menos el 50% de los individuos y puede ser útil para realizar el diagnóstico. También se utilizan analgésicos, que pueden incluir medicamentos para el dolor, específicamente diseñados para el dolor nervioso, como la amitriptilina y la gabapentina, así como el uso de medicamentos antiinflamatorios, como los no esteroideos y los opiáceos. Sus especialistas en dolor evalúan y orientan sobre la prescripción de estos medicamentos, así como hacen un seguimiento minucioso de la eficacia de la medicación para controlar el dolor experimentado.
En resumen, el dolor se trata de forma multidisciplinar, lo cual es clave para cualquier persona que presente un ACNES y se basa en el uso de analgésicos, inyecciones (neurolisis) y, a veces, en la cirugía.
Evidencia/éxito
Los grandes centros que realizan la operación de ACNES han mostrado buenos resultados y citan una tasa de éxito del 70% al año. Algunos estudios han mostrado resultados sin dolor en el 86% de los pacientes y más del 75% experimentan éxito a largo plazo. Alrededor de 2/3 de los pacientes mejoran su calidad de vida y reducen el uso de analgésicos y, en muchos casos, dejan de tomarlos. Otros tratamientos recomendados son la ablación por radiofrecuencia pulsada y las inyecciones localizadas descritas anteriormente.
Descripción del tratamiento
- Asesinos, incluida la morfina en algunos casos
- Inyecciones en puntos gatillo en el lugar del dolor
- Ablación por radiofrecuencia pulsada
- Cirugía de ACNES
Recuperación y rehabilitación
Es importante que se asegure de recibir buenos consejos de rehabilitación por parte de su clínico tratante y si ha acudido a un fisioterapeuta en el pasado vale la pena continuar con algo de fisio y rehabilitación después de su tratamiento.
- Las inyecciones en los puntos gatillo provocarán un poco más de dolor después del procedimiento con un posible enrojecimiento – esto se resolverá en menos de una semana o unos pocos días. El dolor puede empeorar antes de que se note un efecto de reducción del dolor. Además, el dolor, una vez resuelto, puede reaparecer y esto puede ocurrir una o dos semanas después del procedimiento o, a veces, puede durar más tiempo. El procedimiento no limita a ninguna persona para llevar a cabo sus actividades normales.
- Cirugía – la pequeña cicatriz es dolorosa durante unos días, pero este dolor se asienta y rara vez se requieren analgésicos después de cuatro días. La herida puede inflamarse e irritarse, tener un aspecto rojizo y también infectarse (puede haber pus o llanto). Si esto ocurre, basta con un tratamiento de antibióticos durante unos días. En raras ocasiones, la herida puede llenarse de líquido, lo que se denomina seroma y se resuelve con la presión en el tiempo, y si hay una pequeña hemorragia asociada a esto, se denomina hematoma; en muy raras ocasiones se requiere una reoperación para eliminar el hematoma.