SÍNDROME DE LA MUJER MALTRATADA
El BWS se ha identificado como una subcategoría del trastorno de estrés postraumático (TEPT).8 Aunque no todas las mujeres maltratadas cumplen todos los criterios del DSM-IV-TR para el TEPT,9 un número suficiente lo hace; por lo tanto, una forma de tratamiento del trauma es muy útil.10
La tabla 1 enumera 6 grupos de criterios que recientemente se han encontrado como parte del TEPT.8
DIAGNÓSTICO
Una serie de pasos le ayudarán a obtener información precisa cuando esté entrevistando a una mujer que cree que puede ser maltratada por su pareja (Tabla 2).
Seguridad
Comience hablando con la mujer sin que su pareja esté presente (si todavía están juntos) y formen juntos un plan de seguridad. Esto puede ser difícil porque los agresores a menudo quieren estar presentes durante todo el examen para poder recordar directamente o incluso sutilmente a la mujer que no debe revelar su secreto. No es raro que se sienta como si el hombre estuviera en la entrevista, incluso si está esperando fuera.
Para una mujer en una relación de maltrato, el momento más peligroso es cuando ella y su pareja están discutiendo o pensando en la separación.11,12 Incluso si la mujer ya no vive con el maltratador, puede no estar segura. Es importante ayudarla a sentirse más segura dejándole claro que no se aprovechará de ella. El clínico puede establecer límites entre él mismo y la mujer pidiéndole permiso para tocarla, para escribir notas y para discutir áreas de confidencialidad y privilegio. Se recomienda la terapia individual o de grupo en lugar de la terapia de pareja, al menos al principio.
Validación
Una mujer maltratada necesita sentirse validada cuando describe el abuso. Esto se puede hacer enfatizando las cosas positivas que hizo para protegerse a sí misma y a sus hijos si estaban involucrados. Dígale que, independientemente de lo que haya hecho o dicho, nadie merece ser maltratado. Tenga cuidado de no preguntar o incluso insinuar que ella podría haber hecho algo para provocar al maltratador. Tales preguntas no crearán la compenetración que facilita el empoderamiento, ni crean un espacio seguro para la mujer.
A la mayoría de las mujeres maltratadas el maltratador les ha hablado de sus defectos una y otra vez. También han experimentado sus celos, su exceso de posesividad y sus intentos de aislarlas de amigos o familiares importantes. Es posible que necesiten educación sobre el impacto del maltrato en su salud física y mental.13
La terapia debe hacer hincapié en los puntos fuertes de la mujer para que vuelva a confiar en sí misma y en los demás. Nombrarla mujer maltratada con BWS puede ayudarla a aceptar que no está «loca» (como el maltratador predijo que encontraría su médico).
Riesgo y evaluación
Es importante hacer una evaluación de riesgo a la vez que se completa un examen del estado mental. Algunas mujeres maltratadas tienen otros trastornos además del TEPT y el SBP.7,8,13
Para evaluar el riesgo de nuevos abusos, pida a la mujer que describa el primer incidente abusivo que recuerde, el peor o uno de los peores episodios, el último abuso antes de que viniera a verle y los incidentes típicos. Este tipo de interrogatorio suele proporcionar suficiente información para determinar el nivel de letalidad y riesgo al que se enfrenta. Los patrones de violencia representados en la Figura también pueden utilizarse para ayudarle a evaluar el nivel de peligro.
Tratamiento
Un plan
Negocie un plan de tratamiento con la mujer. El Programa de Empoderamiento de la Terapia para Sobrevivientes (STEP) se ha utilizado eficazmente tanto con mujeres individuales como con grupos (Tabla 3).8
Es importante evaluar la resiliencia de la mujer además del grado en que reexperimenta el abuso, su nivel de hipervigilancia y excitación, y sus conductas de evitación.14
Aunque la recopilación de información sobre la historia de la infancia de la mujer es útil, probablemente no sea la primera área a explorar. Aunque casi la mitad de las mujeres de nuestra muestra de investigación de más de 400 mujeres maltratadas habían sufrido abuso infantil (normalmente abuso sexual por parte de un padre o padrastro), muchas de estas mujeres no estaban dispuestas a hablar de estas experiencias traumáticas inicialmente y a menudo eran más propensas a revelarlas a medida que avanzaba el tratamiento.8
En un proyecto de investigación anterior dirigido por este autor, se preguntó a las mujeres sobre los factores que les dificultaban más dejar la relación abusiva.8 Las enfermedades mentales y los traumas previos no fueron especificados por las mujeres entrevistadas, aunque la indefensión aprendida y el abuso de drogas fueron factores que destacaron como elementos disuasorios para encontrar seguridad frente a la violencia.
Las mujeres que han experimentado múltiples traumas pueden tener relativamente poca resiliencia para afrontar el trauma actual. Esta es una pista importante para que el psicoterapeuta avance lentamente en el plan de tratamiento, independientemente de que se hable del trauma anterior. La medicación puede ser discutida con la mujer cuando sea apropiado, pero es importante que ella contribuya a cualquier decisión para que se sienta más en control de su vida.
La mayoría de las mujeres maltratadas responden a las técnicas cognitivas más que a las afectivas inicialmente -aunque ambas áreas eventualmente necesitan ser parte del plan de tratamiento. A medida que se desarrolla la claridad cognitiva, la atención, la concentración y la memoria mejorarán. Una mujer maltratada puede estar tan ansiosa durante la entrevista inicial que no puede recordar mucho de lo que se ha dicho. Puede ser útil proporcionarle una tarjeta con una lista de recursos, como el refugio local para mujeres maltratadas. La repetición de los temas tratados puede ser importante, especialmente hasta que la mujer haya recuperado la atención y la concentración.
A menudo ayuda recomendar a la mujer que participe en más y diferentes tipos de actividades con otras personas. Dichas actividades pueden ayudarla a superar parte del aislamiento y el poder y control que el maltratador ejerce sobre ella. Necesita comprender que puede seguir estando en peligro, incluso si su pareja ha completado un programa de tratamiento.15
OPCIONES DE TERAPIA
El tratamiento del TEPT y del SBP incluye una combinación de terapia feminista y de trauma.8,16 La contribución de la terapia feminista reconoce que la psicoterapia es una relación en la que el poder formal reside tanto en el terapeuta como en el cliente.16 El reconocimiento de los factores situacionales que pueden estar fuera del control de la mujer (por ejemplo, la falta de igualdad en la sociedad entre hombres y mujeres) la ayuda a aceptar que todavía puede intentar cambiar aquellos factores que sí puede controlar.
La acción legal puede contribuir a la sensación de empoderamiento de la mujer, especialmente si es capaz de utilizar los estatutos de violencia doméstica en los tribunales penales o civiles para obtener una orden de restricción o de protección, para hacer que el agresor sea arrestado y para conseguir que entre en un programa de intervención para agresores. La solicitud de divorcio también es una acción legal estresante en el tribunal de familia. Cuando el maltratador tiene recursos económicos, demandarle por un agravio personal también podría ser una acción de empoderamiento, aunque es difícil dedicar el tiempo y la atención que a menudo son necesarios para ganar un caso de este tipo.
La terapia de trauma ayuda a la mujer a entender que no está «loca» y que no es la única que está lidiando con los síntomas psicológicos que se derivan de la exposición al trauma. Sin el uso de técnicas de terapia específicas para el trauma, una mujer puede ser incapaz de superar las barreras psicodinámicas que le dificultan afrontar su situación. Por lo tanto, centrarse en los «desencadenantes del trauma» externos en lugar de en sus propios problemas internos ayudará a curar los síntomas del BWS.
Briere y Scott10 han esbozado los distintos pasos que deben seguirse durante la terapia del trauma con las víctimas de abusos. Cambiar su parte en el sistema familiar, aunque sea disfuncional, puede ser peligroso.
Los desencadenantes del trauma que causan el TEPT y los síntomas del BWS deben ser identificados y se deben utilizar técnicas conductuales para reducir su potencia. Las técnicas conductuales que son útiles durante esta fase incluyen el entrenamiento en relajación, las imágenes guiadas y la aproximación sucesiva con incidentes de alta excitación. Estas técnicas conductuales y cognitivo-conductuales también pueden ayudar a la mujer a desarrollar claridad cognitiva con el tiempo.
Algunas mujeres se benefician de una descripción del sistema nervioso autónomo que regula muchos de los síntomas del TEPT.
Los desencadenantes típicos del trauma incluyen el recuerdo del aspecto de la cara o los ojos del maltratador cuando comienza su abuso, las palabras de maldición que grita, una frase concreta que utiliza para rebajar o humillar, o incluso el aftershave que utiliza u otros olores que emite durante el abuso. Las respuestas de sobresalto y la hipervigilancia a las señales de violencia son los últimos síntomas del SBP que se extinguen. En muchas mujeres, estas señales o desencadenantes del trauma nunca desaparecen del todo. Esta sensibilidad puede interferir en las nuevas relaciones. A menudo es necesario ayudar a una nueva pareja íntima a desarrollar la paciencia y la comprensión para salvar la nueva relación, siempre que no sea abusiva. A pesar del mito de que las mujeres suelen pasar de una relación abusiva a otra, los datos sugieren que menos del 10% de todas las mujeres maltratadas lo hacen.8
El STEP es una aplicación formal de la combinación de terapia feminista y de trauma.16 Este programa de 12 unidades ha sido validado empíricamente con poblaciones clínicas y carcelarias, y es útil para las mujeres con abuso de sustancias así como para aquellas con problemas de violencia interpersonal.8 Cuando el STEP se utiliza en instituciones, como cárceles o centros de tratamiento de abuso de sustancias, generalmente se utiliza una versión más corta y adaptada de los 12 temas enumerados en la Tabla 3. En las clínicas y en la práctica privada, cada unidad de STEP puede desarrollarse en varias sesiones. Cuando se les preguntó por su nivel de satisfacción después de cada sesión, todas las mujeres que participaron en este programa dieron comentarios positivos que estaban altamente correlacionados con la reducción de sus puntuaciones en el Inventario de Ansiedad de Beck.
Los DVD de la terapia feminista con una víctima de violencia doméstica17,18 y de un modelo de tratamiento de 2 años de una mujer maltratada19 están disponibles en www.psychotherapy.net.
Cuestiones legales
Muchas mujeres maltratadas se ven envueltas en cuestiones legales y necesitan la atención del psicoterapeuta para ayudarlas a superar el estrés y ayudarlas a entender lo que tienen que hacer y a proporcionar la información que su abogado necesita. La Ley Federal de Violencia contra la Mujer (Congreso de los Estados Unidos, 2005) proporciona numerosos recursos legales, incluyendo la declaración del abuso como una violación de los derechos humanos de la mujer con la subsiguiente oportunidad de una demanda federal bajo los estatutos de derechos civiles.
Los litigios frecuentemente involucran la custodia de los hijos y el acceso a ellos. Cada estado tiene sus propias leyes en relación con la responsabilidad parental, pero todas ellas suelen presumir que lo mejor para los niños es tener el mismo acceso a ambos padres. Desgraciadamente, los agresores suelen utilizar a los niños para seguir controlando a sus ex mujeres, por lo que resulta difícil, peligroso y normalmente imposible compartir la responsabilidad parental. No obstante, el progenitor que el juez de familia considera que tiene más posibilidades de facilitar una relación amistosa con el otro progenitor suele recibir un mayor acceso a los niños. Las madres que intentan proteger a sus hijos de los padres que carecen de buenas aptitudes para la crianza o que realmente maltratan a los niños20,21 son consideradas con frecuencia como «padres hostiles y agresivos», «síndrome de alienación parental», «Munchausen psicológico por poderes» u otros trastornos similares sin base empírica. A menudo pierden la custodia y a veces incluso todo el acceso a sus hijos. (Véase http://www.Leadershipcouncil.org para más información sobre el peligro que corren los niños después de la separación y el divorcio.)
Las madres que han perdido a sus hijos se deprimen con frecuencia además de sus síntomas de trauma y son incapaces de luchar contra el sistema legal sin dinero o energía psicológica para hacerlo.22 Sus hijos pueden acabar siendo maltratados física, sexual y psicológicamente por el maltratador -independientemente de que tenga la custodia, y especialmente si los niños no siguen sus órdenes.20
En raros casos, las mujeres maltratadas matan a sus parejas abusivas en lugar de ser asesinadas ellas mismas. Como cita la Oficina de Estadísticas de Justicia, menos de 1200 mujeres maltratadas matan a sus maltratadores, mientras que más de 4000 mujeres son asesinadas por los hombres que las maltratan.1,23,24 El momento más mortal para una mujer es cuando el maltratador cree que su relación ha terminado. Los maltratadores suelen amenazar con matar a su pareja en lugar de dejarla marchar.
Puede ser más seguro para la mujer vivir con el maltratador que intentar terminar la relación, especialmente si tiene hijos a los que debe proteger. Esto es contrario a la intuición y parece contradecir la necesidad de que las mujeres maltratadas abandonen una relación abusiva. Sin embargo, los mandatos judiciales pueden quitarle la mayor parte de su capacidad para protegerse a sí misma y a sus hijos, al obligarles a compartir la responsabilidad parental y la custodia residencial. A veces el maltratador se enfurece aún más o se descompensa sin que la mujer y los niños estén en el mismo hogar con él y acaba matándola a ella, a sus hijos y a sí mismo. Los periódicos y la televisión suelen informar de estos casos, a veces sin los detalles sobre la historia de maltrato.
Una explicación de los síntomas del SBA puede ayudar a los jurados a entender cuándo una mujer maltratada mata en defensa propia; ayuda a cumplir la carga legal de que la mujer tenía una percepción razonable de peligro inminente (no inmediato, sino a punto de suceder). Es importante explicar cómo se desencadenan el miedo y la desesperación de la mujer cuando se percibe que está a punto de producirse un nuevo incidente de maltrato. Es útil para los evaluadores forenses de salud mental tener copias de los registros de terapias anteriores en los que se registran los comentarios de la mujer sobre el abuso y el miedo al maltratador.
CONCLUSIONES
El TEPT, una subcategoría del TEPT, puede desarrollarse en mujeres que son víctimas de la violencia de pareja. Al igual que otras formas de TEPT, los síntomas del BWS pueden resolverse después de que la mujer esté a salvo y fuera de la situación de abuso. Sin embargo, muchas mujeres necesitan psicoterapia para ayudarlas a recuperar el control de sus vidas. Algunas mujeres también necesitan medicación psicotrópica.
Los síntomas del BWS pueden reaparecer incluso después de la recuperación si se experimenta un nuevo estresor o trauma. Algunas mujeres pueden verse empoderadas al recibir una orden de alejamiento o al emprender acciones que conduzcan a la detención del maltratador. Para otras mujeres, los litigios -particularmente los casos contenciosos de custodia de los hijos- pueden exacerbar el estrés. Los profesionales de la salud mental pueden ayudar a la mujer maltratada a superar estos momentos estresantes asegurándose de que el riesgo de nuevos abusos sea lo más bajo posible.
Afortunadamente, la mayoría de las mujeres maltratadas con BWS se curan, crían a sus hijos y pasan a llevar una vida productiva una vez que están a salvo del abuso de poder y control de los maltratadores.5,8,10,13,17
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Para más información
– Comité ad hoc de la Asociación Americana de Psicología sobre cuestiones legales y éticas en el tratamiento de la violencia interpersonal. Problemas potenciales para los psicólogos que trabajan con el área de la violencia interpersonal. Washington, DC: American Psychological Association; 1997.
– US Department of Justice. Ley de violencia contra la mujer (VAWA). 2005. http://www.ovw.usdoj.gov/regulations.htm.