Sarcoma de Kaposi (KS)(Condición clínica)

Resumen: Lo que todo profesional debe saber

¿Está seguro de que su paciente tiene sarcoma de Kaposi? ¿Qué debe esperar encontrar?

Los pacientes con sarcoma de Kaposi (SK) relacionado con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pueden tener una amplia variedad de presentaciones clínicas, que van desde la enfermedad cutánea localizada a la difusa, lesiones mucocutáneas, linfadenopatía y/o afectación visceral. El paciente puede presentar uno o más de los siguientes hallazgos en la exploración física:

• Piel: afectación localizada o difusa con máculas hiperpigmentadas a violáceas, pápulas (Figura 1, Figura 2), parches (Figura 3, Figura 4, Figura 5), y/o placas. En la enfermedad avanzada, los pacientes también pueden desarrollar tumores friables en la piel (Figura 6, Figura 7).

• Mucosa oral: parches violáceos, pápulas o placas en el paladar, la mucosa bucal y/o la encía; las lesiones avanzadas pueden ser friables o ulceradas, y también pueden desarrollarse tumores en las superficies mucosas.

• Otra afectación de la mucosa: las lesiones pueden desarrollarse en cualquier zona de la mucosa, incluida la mucosa oral, ocular, nasal y genital.

• Afectación de los ganglios linfáticos: los pacientes pueden desarrollar linfadenopatía localizada o difusa, siendo los ganglios linfáticos inguinales y cervicales (Figura 8) los más comúnmente afectados. A menudo se observa linfedema asociado en pacientes con enfermedad de los ganglios linfáticos (Figura 9, Figura 10).

• Compromiso interno: en la enfermedad avanzada, los pacientes pueden desarrollar compromiso pulmonar y/o gastrointestinal (GI), y los síntomas asociados pueden incluir náuseas, vómitos, hemorragia GI, perforación, íleo, tos, broncoespasmo y/o disnea.

Figura 1.



Figura 2.



Figura 3.



Figura 4.



Figura 5.



Figura 6.



Figura 7.



Figura 8.



Figura 9.



Figura 10.



¿Cómo desarrolló el paciente el sarcoma de Kaposi? ¿Cuál fue la fuente principal de propagación de la infección?

El herpesvirus asociado al sarcoma de Kaposi, o herpesvirus humano 8 (HHV-8) es el principal factor subyacente, además de la inmunosupresión secundaria a la infección por el VIH, para el desarrollo del sarcoma de Kaposi asociado al VIH. La adquisición del HHV-8 varía desde la transmisión sexual (predominantemente en el mundo desarrollado) hasta la transmisión en la primera infancia o de madre a hijo (más frecuente en el mundo en desarrollo). La tasa de prevalencia del HHV-8 varía en todo el mundo, siendo la infección muy común en el África subsahariana (tasas de prevalencia >50%), a moderadamente común en los países mediterráneos (tasas de prevalencia 20-30%), a poco común en Europa, Asia y Estados Unidos (tasas de prevalencia <10%). En los Estados Unidos, las tasas de prevalencia son más altas entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH).

En los Estados Unidos y Europa, el SK se observa con mayor frecuencia en los HSH. En esta población, un bajo recuento de grupos de diferenciación (CD)4 se ha relacionado con el desarrollo del SK, y la adquisición del virus HHV-8 aumenta con el número de parejas sexuales de toda la vida. En África, dado que el VHH-8 se adquiere más comúnmente en la primera infancia, el desarrollo del SK relacionado con el VIH puede producirse en niños y adultos jóvenes a medida que disminuye su recuento de CD4. Los pacientes de África también corren el riesgo de padecer un SK endémico, que está relacionado con la infección por el HHV-8 pero es independiente del estado del VIH.

¿Qué personas tienen mayor riesgo de desarrollar el sarcoma de Kaposi?

Los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) clínico tienen mayor riesgo de desarrollar un SK relacionado con el VIH. Una vez que los pacientes desarrollan la enfermedad, el SK relacionado con el VIH puede tener un curso variable, pero los pacientes pueden empeorar con un descenso del recuento de CD4. Además, los pacientes pueden desarrollar un brote de SK debido al síndrome de reconstitución inmunitaria tras el inicio de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA).

En un estudio realizado por Shiels y sus colegas, los autores informan de que, entre 1980 y 2007, en Estados Unidos, se estimó que el 81,6% (intervalo de confianza del 95% , 81,2-81,9%) de los 83.252 casos de SK que se produjeron entre personas con VIH. La proporción de SK en personas con SIDA alcanzó su punto máximo a principios de la década de 1990 (1990-1995: SK, 90,5% ).

Cuidado: hay otras enfermedades que pueden simular el sarcoma de Kaposi:

Hay varias entidades que pueden simular el SK cutáneo clínicamente y pueden requerir una biopsia para su diferenciación. Estas incluyen:

• Reacciones tisulares liquenoides: el liquen plano y las erupciones medicamentosas de tipo liquenoide pueden presentarse con parches, pápulas o placas hiperpigmentadas o violáceas en la piel. Las erupciones liquenoides por fármacos pueden producirse como resultado de la terapia antirretroviral de alta potencia o de los antibióticos, que suelen tomar los pacientes con riesgo de padecer SK.

• Acroangiodermatitis: se presenta como manchas y placas violáceas, normalmente en las extremidades inferiores de los pacientes con hipertensión venosa.

• Angiosarcoma: se presenta con mayor frecuencia en la región de la cabeza y el cuello de las personas mayores como un parche o placa eritematosa o de color negro azulado, que puede ulcerarse o sangrar. Los pacientes con linfedema crónico o con antecedentes de radioterapia también están en riesgo.

• Otras entidades en el diagnóstico diferencial incluyen: granuloma piógeno, angiomatosis bacilar, hemangiomas, equimosis o pseudolinfoma/linfoma.

¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar y qué debe esperar encontrar?

Resultados consistentes con el diagnóstico

Aunque el examen clínico por sí solo por parte de un clínico experimentado puede ser suficiente para el diagnóstico, hay numerosas entidades que pueden simular el SK en la piel y es necesario realizar una biopsia para confirmarlo. Dadas las implicaciones del diagnóstico, se recomienda la realización de una biopsia.

El análisis histológico de las lesiones clínicas (es decir, piel, ganglios linfáticos u órganos viscerales) puede permitir la confirmación del diagnóstico. La histología muestra una proliferación de espacios vasculares en forma de hendidura revestidos por células endoteliales atípicas y rodeados por una proliferación de células fusiformes. Los espacios vasculares en forma de hendidura pueden disecarse entre haces de colágeno y puede haber un infiltrado plasmático. La tinción inmunohistoquímica con anticuerpos contra un antígeno nuclear latente (LNA-1) puede poner de manifiesto la presencia del HHV-8 dentro de los núcleos lesionales.

Resultados que confirman el diagnóstico

El análisis histológico de las lesiones clínicas (es decir, la piel, los ganglios linfáticos o los órganos viscerales) puede permitir la confirmación del diagnóstico. La histología muestra una proliferación de espacios vasculares en forma de hendidura revestidos por células endoteliales atípicas y rodeados por una proliferación de células fusiformes. Los espacios vasculares en forma de hendidura pueden disecarse entre haces de colágeno y puede haber un infiltrado plasmático. La tinción inmunohistoquímica con anticuerpos contra un antígeno nuclear latente (LNA-1) puede resaltar la presencia del HHV-8 dentro de los núcleos lesionales.

¿Qué estudios de imagen serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de sarcoma de Kaposi?

Los estudios de imagen no son especialmente útiles para hacer o confirmar el diagnóstico de SK; sin embargo, las imágenes, como la radiografía de tórax o la tomografía computarizada (TC), pueden ser útiles para la estadificación y la estimación de la extensión de la enfermedad una vez que se ha hecho el diagnóstico en la histología.

¿Qué servicio o servicios de consulta serían útiles para hacer el diagnóstico y ayudar con el tratamiento?

Si decide que el paciente tiene sarcoma de Kaposi, ¿qué terapias debería iniciar inmediatamente?

La dermatología puede ser el servicio más útil para diagnosticar el SK cutáneo, ya que pueden ayudar en la correlación clínico-patológica de la enfermedad de la piel utilizando la exploración física y las biopsias. Si el paciente sólo tiene manifestaciones orales, la medicina oral puede ser útil para realizar una biopsia confirmatoria. En el caso de una posible enfermedad de los ganglios linfáticos o de las vísceras, el servicio de cirugía general o gastrointestinal puede ayudar a realizar el diagnóstico mediante la realización de biopsias del tejido afectado.

• No se dispone de terapia curativa, y el objetivo del tratamiento es controlar los síntomas y limitar/lentificar la progresión.

• Las lesiones limitadas, pequeñas o de crecimiento lento sólo pueden controlarse clínicamente, a menos que se encuentren en una zona cosméticamente sensible, sean dolorosas, sangren o sean sintomáticas.

• Si los pacientes desarrollan un SK asociado al VIH y no están en TARGA, ésta debe iniciarse.

• La enfermedad limitada puede tratarse con terapia conservadora, como crioterapia, radioterapia, inmunoterapia tópica con imiquimod, retinoides tópicos o quimioterapia intralesional.

  Quimioterapia sistémica:

  La enfermedad difusa o diseminada se trata mejor con quimioterapia sistémica.

  Los efectos secundarios de la doxorrubicina liposomal pegilada incluyen con mayor frecuencia toxicidad hematológica, incluyendo leucopenia, linfopenia y neutropenia. La neutropenia significativa, la alopecia y la neuropatía sensorial se observan con más frecuencia con paclitaxel que con doxorrubicina liposomal pegilada.

  La doxorrubicina liposomal pegilada y el paclitaxel son agentes activos para pacientes con SK avanzado y sistémico en la era TARGA, con tasas de respuesta que oscilan entre el 50 y el 60%.

Agentes antiinfecciosos (Tabla I)

Tabla I.

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Tipo de terapia	Medicamento	Instrucciones de uso	Nivel de evidencia
Tópico	Crioterapia	El tratamiento se administra en promedio cada 3 semanas para permitir la curación. El tratamiento de cada lesión consiste en dos ciclos de congelación y descongelación.	B
Tópico	Gel de alitretinoína	Aplicar tópicamente sobre las lesiones dos veces al día.	A
Tópico	Imiquimod	Aplicar en las lesiones bajo oclusión dos veces al día durante 24 semanas.	C
Localizada	Radioterapia	La dosis y la duración las determinará el oncólogo radioterápico.	B
Localizada	Vinblastina intralesional	Única inyección intralesional	C
Localizada	Interferón intralesional	1 millón de unidades intralesionales tres veces por semana durante 6 semanas	C
Sistémico	Doxorubicina liposomal pegilada	Administrada 20mg/m2 por vía intravenosa cada 2-3 semanas	B
Sistémico	Paclitaxel	Administrado 100mg/m2 por vía intravenosa cada 2-3 semanas	B

Niveles de evidencia: A – Estudio doble ciego, B – Ensayo clínico ≥ 20 sujetos, C – Ensayo clínico < 20 sujetos, D – Serie ≥ 5 sujetos, E – Informes de casos anecdóticos. De Tratamiento de las enfermedades de la piel: estrategias terapéuticas integrales. Philadelphia, PA: Saunders-Elsevier, 2010:340-42.

¿Qué complicaciones pueden surgir como consecuencia del sarcoma de Kaposi?

¿Qué debe decirle a la familia sobre el pronóstico del paciente?

Las complicaciones incluyen:

• La ulceración de las lesiones cutáneas

• Sangrado de la piel, mucosas, tracto gastrointestinal

• hemoptisis

• anemia

• linfedema

• dificultad respiratoria

• insuficiencia respiratoria

Factores de riesgo de mal pronóstico:

• La afectación visceral

• La enfermedad mucocutánea difusa

• La enfermedad progresiva (especialmente la progresión a pesar de la terapia)

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• Desarrollo de complicaciones (como hemorragias internas o insuficiencia respiratoria)

• Estado inmunitario deficiente

El pronóstico depende de la extensión de la enfermedad el desarrollo de complicaciones y la respuesta al tratamiento.

Se ha observado una disminución significativa de la incidencia del SK, especialmente de la enfermedad visceral, en la era de la TARGA.

Estudios recientes muestran una tendencia hacia un mejor resultado clínico en los pacientes con SK no tratados que son tratados con TARGA más quimioterapia en comparación con la TARGA sola.

No hay pruebas significativas de que los títulos de anticuerpos contra el HHV-8 en pacientes con SK relacionado con el VIH predigan el pronóstico.

¿Cómo se contrae el sarcoma de Kaposi y qué frecuencia tiene esta enfermedad?

El herpesvirus asociado al SK, o HHV-8, es el principal factor subyacente, además de la inmunosupresión secundaria a la infección por el VIH, para el desarrollo del SK asociado al VIH. La adquisición del HHV-8 varía desde la transmisión sexual (predominantemente en el mundo desarrollado) hasta la transmisión en la primera infancia o de madre a hijo (más frecuente en el mundo en desarrollo).

¿Qué patógenos son los responsables de esta enfermedad?

El herpesvirus asociado al SK, o HHV-8, es el principal patógeno responsable de la enfermedad.

¿Cómo causan estos patógenos el sarcoma de Kaposi?

Los pacientes infectados por el HHV-8 e inmunodeprimidos por el VIH corren el riesgo de contraer la enfermedad. El sarcoma de Kaposi es una neoplasia endotelial vascular causada por el HHV-8, pero no hay acuerdo sobre el mecanismo exacto por el que el HHV-8 conduce al desarrollo del sarcoma. La inmunosupresión por el virus del VIH, en particular, parece permitir la replicación y la progresión del virus HHV-8.

¿Cómo se puede prevenir el sarcoma de Kaposi?

La mejor forma de prevenir el SK relacionado con el VIH es no adquirir la infección por el VIH o iniciar tempranamente la TARGA en pacientes con infección por el VIH con un estricto control virémico y el mantenimiento del recuento de CD4. Debido a la gran variedad de métodos potenciales de transmisión de la infección por HHV-8, la adquisición es difícil de controlar.

¿Cuál es la evidencia para el manejo específico y las recomendaciones de tratamiento?

Bihl, F, Mosam, A, Henry, LN. «Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus-specific immune reconstitution and antiviral effect of combined HAART/chemotherapy in HIV clade C-infected individuals with Kaposi’s s sarcoma». AIDS. vol. 21. 2007. pp. 1245-52. (Este estudio muestra una tendencia hacia un mejor resultado clínico de los pacientes con sarcoma de Kaposi sin tratamiento tratados con TARGA más quimioterapia en comparación con la TARGA sola.)

Cianfrocca, M, Lee, S, Von Roenn, J. «Randomized trial of paclitaxel versus pegylated liposomal doxorubicin for advanced human immunodeficiency virus-associated Kaposi sarcoma: evidence of symptom palliation from chemotherapy». Cancer. vol. 116. 2010. pp. 3969-77. (El tratamiento con paclitaxel o doxorrubicina liposomal pegilada parece producir mejoras significativas en el dolor y la inflamación en pacientes con sarcoma de Kaposi avanzado, sintomático y asociado al VIH, tratados en la era TARGA. Los efectos secundarios de la doxorrubicina liposomal pegilada suelen ser la toxicidad hematológica, que incluye leucopenia, linfopenia y neutropenia. La neutropenia significativa, la alopecia y la neuropatía sensorial se observan con más frecuencia con el paclitaxel que con la doxorrubicina liposomal pegilada. Tanto la doxorubicina liposomal pegilada como el paclitaxel son agentes activos para los pacientes con SK avanzado y sistémico en la era TARGA, con tasas de respuesta que oscilan entre el 50 y el 60%.)

Cobb, CW, Manders, SM., Lebwohl, MG, Heymann, WR, Berth-Jones, J, Coulson, I. «Kaposi sarcoma». Treatment of skin disease: comprehensive therapeutic strategies. 2010. pp. 340-42. (Este libro evalúa la evidencia de los tratamientos para muchas enfermedades diferentes de la piel. Los clasifica como A: estudios doble ciego, B: ensayo clínico con más o igual a 20 sujetos, C: ensayo clínico con menos de 20 sujetos, D: series de casos de más de cuatro sujetos, y E: informes de casos anecdóticos.)

Kovarik, C., Williams, H, Bigby, M, Diepgen, T, Herxheimer, A, Naldi, L, Rzany, B. «Kaposi’sarcoma». Dermatología basada en la evidencia. 2010. pp. 316-26. (Este capítulo revisa la evidencia de los ensayos clínicos para el tratamiento del sarcoma de Kaposi.)

Madkan, V, Sra, K, Brantley, J, Carrasco, D, Mendoza, N, Tyring, S., Bolognia, JL, Jorizzo, JL, Rapini, RP. «Human herpesviruses». Dermatology. 2008. pp. 1199-217. (Se trata de una destacada revisión del sarcoma de Kaposi, incluida su relación con los pacientes inmunodeprimidos por la infección del VIH.)

Silverberg, MJ, Lau, B, Achenbach, CJ, Jing, Y. «Cumulative Incidence of Cancer Among Persons With HIV in North America: A Cohort Study». Ann Intern Med. vol. 163. 2015 Oct 6. pp. 507-18. (El estudio más completo sobre este controvertido tema hasta el momento. Incidencias acumuladas de sarcoma de Kaposi a la edad de 75 años para personas con y sin VIH, respectivamente, 4,4% y 0,01%.)

Djawe, K, Buchacz, K, Hsu, L, Chen, MJ. «Riesgo de mortalidad tras una enfermedad oportunista definida por el sida entre personas infectadas por el VIH-San Francisco, 1981-2012». J Infect Dis. vol. 212. 2015 Nov 1. pp. 1366-75. (Tasas de supervivencia a 5 años, estratificadas según el diagnóstico y el año, que demuestran la espectacular eficacia de la TARGA.)

Códigos RGD y duración prevista de la estancia

Códigos ICD-9:

(176) Sarcoma de Kaposi

• (176.0) Sarcoma de Kaposi piel

• (176.1) Sarcoma de Kaposi tejido blando

• (176.2) Sarcoma de Kaposi paladar

• (176.3) Sarcoma de Kaposi sitios gastrointestinales

• (176.4) Sarcoma de Kaposi

• (176.5) Sarcoma de Kaposi ganglios linfáticos

• (176.8) Sarcoma de Kaposi otros sitios especificados

• (176.9) Sarcoma de Kaposi sitio no especificado

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