Imagen de lámpara de luz tomada 1 día después de SMILE. Apenas se aprecia que la córnea fue sometida a la eliminación de lentículos el día anterior.
Fuente: Jesper Hjortdal, MD
El procedimiento se está poniendo de moda en muchos países del mundo
El procedimiento SMILE (extracción de lentículas con pequeñas incisiones) (Carl Zeiss Meditec, Jena, Alemania) está aumentando su popularidad, con muchos estudios sobre sus resultados y su comparación con el LASIK. Aunque no tiene un historial tan largo como el de LASIK, que se ha utilizado durante unas dos décadas, SMILE está ganando terreno, con una aplicación particular para los pacientes con miopía. El Dr. Jesper Hjortdal, profesor clínico del Departamento de Oftalmología de la Universidad de Aarhus (Dinamarca); el Dr. Walter Sekundo, presidente del Departamento de Oftalmología de la Universidad Philipps de Marburgo (Alemania); y el Dr. Sri Ganesh, presidente y director general del Hospital Nethradhama de Bangalore (India), comentaron su experiencia con la técnica SMILE, sus ventajas y desventajas en comparación con el LASIK y sus posibles aplicaciones en el futuro.
Predictibilidad y seguridad de SMILE y LASIK
En los resultados a corto y largo plazo, el Dr. Hjortdal dijo que la predictibilidad y la seguridad parecen similares entre SMILE y LASIK. Un metaanálisis reciente1 descubrió que la SMILE y el LASIK de femtosegundo eran comparables en términos de seguridad y eficacia, pero que la SMILE puede crear menos síntomas de ojo seco que el LASIK de femtosegundo, y que la sensibilidad corneal se restablecía más rápidamente después de la SMILE en comparación con el LASIK de femtosegundo, dijo.
Dado que el LASIK lleva utilizándose unos 20 años, el Dr. Sekundo no ve la introducción de la SMILE como algo controvertido. El LASIK es un procedimiento bien probado y muy desarrollado, dijo, pero está al final de su desarrollo, y el Dr. Sekundo no cree que se pueda hacer nada para mejorar el LASIK porque hemos llegado a la fase en la que los láseres y los resultados se acercan a la variación de la refracción. La refracción es dinámica, y desde este punto de vista, el LASIK/femto LASIK es un gran procedimiento. SMILE está ganando popularidad porque los pacientes desean este enfoque con una pequeña incisión y sin colgajo, dijo. El Dr. Ganesh empezó a realizar SMILE hace unos tres años y medio. Antes de eso, realizaba mucho LASIK de frente de onda femoral. Cree que SMILE es un procedimiento mejor, mencionando el riesgo de ectasia y el problema común de sequedad postoperatoria con LASIK, así como las preocupaciones con el colgajo de LASIK.
Después de escuchar por primera vez sobre SMILE, el Dr. Ganesh dijo que investigó los informes que indicaban que la recuperación visual no era tan buena como con LASIK. Ahora, ha realizado cerca de 4.000 procedimientos y dijo que ya rara vez elige el LASIK porque cree que el SMILE es el mejor procedimiento. A medida que voy perfeccionando mis nomogramas y técnicas, voy obteniendo muy buenos resultados, dijo el Dr. Ganesh. Personalmente, creo que éste es el futuro de la cirugía refractiva.
Ventajas y desventajas
El SMILE tiene muchas ventajas para los pacientes, dijo el Dr. Ganesh. Es un procedimiento prácticamente indoloro y rápido. No hay sequedad a largo plazo, dijo. Después de realizar un estudio comparativo entre SMILE y femto LASIK hace varios años, el Dr. Ganesh dijo que la predictibilidad refractiva de SMILE resultó ser similar a la de femto LASIK. A los 3 meses del postoperatorio, la calidad de la visión y las aberraciones eran mejores que las del LASIK de frente de onda. Se observó que las zonas ópticas eran mayores con SMILE, lo que se traduce en una mejor visión nocturna. No hubo tantas quejas de problemas de visión nocturna como con el LASIK. La precisión de la corrección y la seguridad eran casi iguales entre los procedimientos, añadió el Dr. Ganesh. La mayor ventaja que muchos ven en SMILE en comparación con LASIK es la ausencia de colgajo. Al reducir la incisión casi a 2 mm, erradicamos varios problemas asociados al colgajo, dijo el Dr. Sekundo. La SMILE no produce dolor, o sólo durante un breve periodo de tiempo, y no hay problemas de dislocación del colgajo. Por otro lado, SMILE es un procedimiento mucho más exigente, dijo el Dr. Sekundo, y depende en gran medida del láser y de la habilidad quirúrgica del cirujano. La curva de aprendizaje se hace evidente en las presentaciones en las reuniones, añadió.
En los estudios comparativos, la SMILE se comporta mejor en términos de estabilidad, especialmente en la miopía alta, dijo el Dr. Sekundo. Además, la tasa de regresión con SMILE es menor en comparación con los procedimientos basados en el láser excimer. Las principales ventajas de SMILE son que el tratamiento es un procedimiento sin colgajo con una distorsión mínima de la superficie corneal, y no induce una aberración esférica posiblemente debido a la eliminación física de un lentículo intraestromal, dijo el Dr. Hjortdal.
Sin embargo, SMILE tiene una recuperación ligeramente más lenta de la agudeza visual en el primer día después de la cirugía. Con el perfeccionamiento de los ajustes del láser, esta diferencia es muy pequeña, dijo el Dr. Hjortdal. Después de una semana, la mayoría de los cirujanos experimentados no encuentran ninguna diferencia. El centrado podría ser un posible problema en SMILE, dijo el Dr. Hjortdal, pero señaló que los estudios han demostrado un aumento comparable de las aberraciones tipo coma después de SMILE y LASIK. Las complicaciones relacionadas con la eliminación de lentículos son una posible preocupación en la cirugía SMILE, pero esto ocurre muy raramente, dijo.
Cómo se compara SMILE con otros procedimientos
Para la corrección de la miopía baja (menos de 3 D) posiblemente no hay diferencias entre los resultados de las técnicas modernas de ablación superficial, LASIK y SMILE, dijo el Dr. Hjortdal, pero se necesitan estudios prospectivos controlados. En lo que respecta a la miopía superior (más de 6 D), hemos comprobado que SMILE es superior a LASIK en cuanto a previsibilidad y seguridad, dijo. Realizamos más del 95% de nuestras operaciones de miopía superior como procedimiento SMILE». El Dr. Ganesh ha trabajado recientemente en un estudio que se publicará en breve en el que se compara el SMILE con la PRK para la miopía baja. Con la PRK, puede haber dolor durante un par de días después de la cirugía, y hay una necesidad de medicación a largo plazo. Algunos pacientes pueden desarrollar una opacidad. En nuestro estudio, comprobamos que la seguridad era mayor con SMILE, dijo. La PRK se utiliza ahora ampliamente para la miopía baja, añadió el Dr. Ganesh. Aunque los resultados refractivos fueron similares entre los 2, dijo que la calidad de la visión en términos de aberraciones fue mejor con SMILE.
El Dr. Sekundo añadió que la PRK es un gran procedimiento pero no para la miopía más alta; SMILE es preferible en estos casos. Cuando aconseja a los pacientes, el Dr. Sekundo ofrece todas las opciones. Sin embargo, para los pacientes que tienen ciertos grados de miopía, no ofrece PRK o LASIK porque no cree que sean buenas opciones.
Aplicaciones futuras de SMILE
El Dr. Ganesh dijo que aunque SMILE no puede utilizarse actualmente para la hipermetropía y las mejoras, los ensayos para aplicaciones de hipermetropía parecen bastante prometedores. Es un procedimiento en evolución que se está perfeccionando, dijo. En este momento, el LASIK está muy perfeccionado, mientras que el SMILE está todavía en sus inicios. Pero incluso SMILE es tan bueno o mejor que el LASIK avanzado, dijo el Dr. Ganesh. A medida que se vaya desarrollando, mejorará». El Dr. Hjortdal dijo que las indicaciones del procedimiento SMILE podrían ampliarse para incluir tratamientos de hipermetropía y una optimización de las correcciones astigmáticas. También podrían ser posibles las correcciones refractivas para la presbicia, como la visión mixta, añadió.
El Dr. Sekundo está realizando actualmente la segunda fase de un estudio en el que se estudia el SMILE en pacientes hipermétropes, y dijo que colegas indios, egipcios y singapurenses han explorado diferentes posibilidades de SMILE. El SMILE requiere un cirujano experto, dijo. El Dr. Sekundo añadió que considera que la SMILE es mejor a largo plazo. Los resultados a corto plazo suelen ser iguales a los de LASIK, pero más allá de 6 meses, SMILE parece mejor. Al principio, SMILE tardaba unos 2 minutos en realizarse, pero actualmente el procedimiento dura 24 segundos. El Dr. Sekundo dijo que no ha visto ni una sola pérdida de succión en los últimos 4 años, cuando se implementaron los ajustes de energía rápida en su rutina. En el futuro, cree que el procedimiento se reducirá a unos 10 segundos, con la alta calidad de los cortes.
Es injusto comparar LASIK y SMILE, dijo el Dr. Sekundo, porque se está comparando una tecnología antigua y bien probadaLASIKcon una nueva tecnologíaSMILE. Sin embargo, señaló que SMILE existe desde hace casi una década y sigue evolucionando.
Referencia
1. Zhang Y, et al. Resultados clínicos de SMILE y FS-LASIK utilizados para tratar la miopía: un meta-análisis. J Refract Surg. 2016;32:25665.