Temas emergentes

Hepatitis C

La infección por el VHC es la infección crónica transmitida por la sangre más común en los Estados Unidos, con un estimado de 2.7 millones de personas que viven con una infección crónica (222). El VHC no se transmite eficazmente por vía sexual (170, 223). Los estudios sobre la transmisión del VHC entre parejas heterosexuales u homosexuales han arrojado resultados contradictorios, pero en general no han encontrado tasas de infección por el VHC en las parejas de las personas infectadas por el VHC, o han encontrado tasas mínimas, en comparación con aquellas cuyas parejas no están infectadas por el VHC (223-230). Sin embargo, los datos indican que la transmisión sexual del VHC puede producirse, especialmente entre las personas infectadas por el VIH. Se ha notificado un aumento de la incidencia de la infección aguda por el VHC entre los HSH con infección por el VIH en las ciudades de Nueva York (231,232) y Boston (175, 177), junto con múltiples ciudades europeas (233-235). Estos hombres suelen tener prácticas sexuales de alto riesgo y traumáticas, y podrían tener una enfermedad genital ulcerosa o una proctitis relacionada con las ETS concurrentes (233, 235). Otras prácticas habituales asociadas a nuevos casos de infección por VHC son las relaciones sexuales en grupo y el consumo de cocaína y otras drogas no intravenosas durante las relaciones sexuales. Ciertos estudios han revelado que el riesgo aumenta de forma proporcional al incremento del número de parejas sexuales entre las personas heterosexuales con infección por el VIH (225, 226,236-238) y los HSH (239-242), especialmente si sus parejas también están coinfectadas por el VIH (234,235, 239-243).

Las personas recién infectadas por el VHC suelen ser asintomáticas o presentar una enfermedad clínica leve. El ARN del VHC puede detectarse en la sangre entre 1 y 3 semanas después de la exposición. El tiempo medio que transcurre desde la exposición hasta la seroconversión de anticuerpos contra el VHC (anti-VHC) es de 8-9 semanas, y el anti-VHC puede detectarse en el >97% de las personas a los 6 meses de la exposición. La infección crónica por el VHC se desarrolla en el 70%-85% de las personas infectadas por el VHC; el 60%-70% de las personas infectadas crónicamente desarrollan evidencia de enfermedad hepática activa. La mayoría de las personas infectadas no son conscientes de su infección porque no están clínicamente enfermas. Sin embargo, las personas infectadas sirven como fuente de transmisión a otras personas y corren el riesgo de padecer EPC y otras enfermedades crónicas relacionadas con el VHC décadas después de la infección.

El VHC se transmite principalmente por vía parenteral, normalmente a través de agujas y parafernalia de inyección de drogas compartidas. El VHC también puede transmitirse a través de exposiciones en entornos sanitarios como consecuencia de prácticas inadecuadas de control de infecciones (244). La transmisión tras la recepción de sangre, tejidos y órganos de donantes infectados por el VHC sólo se ha producido en raras ocasiones desde 1992, año en el que se impuso el cribado rutinario de estos productos donados en Estados Unidos. Los tatuajes aplicados en entornos regulados no se han asociado a la transmisión del VHC, aunque los obtenidos en entornos no regulados se han relacionado con dicha transmisión (224). Las exposiciones ocupacionales y perinatales también pueden dar lugar a la transmisión del VHC, pero dicha transmisión es poco frecuente.

La hepatitis C aguda es una afección de notificación obligatoria en 49 estados, y el emparejamiento de los registros de vigilancia de las hepatitis virales y del VIH puede facilitar la detección temprana de las redes sociales de transmisión del VHC entre los HSH con infección por el VIH. Las sospechas de grupos de infección aguda por el VHC deben notificarse a las autoridades de salud pública correspondientes.

El cribado del VHC es recomendado por los CDC y el USPSTF para todas las personas nacidas durante 1945-1965 y otras basadas en su riesgo de infección o en una exposición reconocida, incluyendo el uso pasado o actual de drogas inyectables, la recepción de una transfusión de sangre antes de 1992, la hemodiálisis de larga duración, el nacimiento de una madre con infección por el VHC, el uso de drogas intranasales, la recepción de un tatuaje no regulado y otras exposiciones percutáneas (109, 224,245).

Diagnóstico

El análisis de la infección por el VHC debe incluir el uso de una prueba autorizada por la FDA para detectar anticuerpos contra el VHC (es decir, inmunoensayo, EIA o inmunoensayo de quimioluminiscencia mejorada y, si se recomienda, una prueba de anticuerpos complementaria), seguida de una prueba NAAT para detectar el ARN del VHC en aquellos casos en los que el resultado de los anticuerpos sea positivo (178). Las personas infectadas por el VIH con un recuento bajo de células CD4 positivas podrían requerir pruebas adicionales mediante NAAT debido a la posibilidad de que el ensayo de anticuerpos sea falso negativo.

Las personas que se determinen como anti-VHC positivas deben ser evaluadas (mediante derivación o consulta, si procede) para determinar la presencia de una infección aguda; la presencia, la gravedad o el desarrollo de EPC; y la elegibilidad para el tratamiento. Las pruebas de ácido nucleico, incluida la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para detectar el ARN del VHC, son necesarias para confirmar el diagnóstico de la infección actual por el VHC, y las pruebas de la función hepática (nivel de alanina aminotransferasa) proporcionan pruebas bioquímicas de la EPC.

Tratamiento

Los proveedores deben consultar a especialistas con conocimientos sobre el manejo de la infección por hepatitis C. Además, pueden consultar las directrices existentes para conocer los últimos avances en el tratamiento de la hepatitis C (www.hcvguidelines.orgExternal).

Tratamiento de las parejas sexuales

Debido a que no se ha demostrado que se produzcan incidentes con el VHC en parejas heterosexuales a las que se ha hecho un seguimiento a lo largo del tiempo (223, 227-229), el uso del preservativo podría no ser necesario en tales circunstancias. Las personas infectadas por el VHC con una pareja sexual estable y de larga duración no necesitan cambiar sus prácticas sexuales. Sin embargo, deben hablar con su pareja sobre el riesgo bajo pero presente de transmisión y discutir la necesidad de realizar pruebas (170, 245). Los heterosexuales y los HSH con infección por el VHC y más de una pareja, especialmente los que tienen una infección simultánea por el VIH, deben proteger a sus parejas contra la adquisición del VHC y el VIH utilizando preservativos masculinos de látex (231, 234,235). Las parejas de las personas con infección por el VHC y el VIH deben someterse a pruebas de detección del VHC y el VIH, si no se sabe si están infectadas.

Otras consideraciones de manejo

Todas las personas con VHC de las que se desconozca el estado de infección por el VIH y el VHB deben someterse a pruebas de detección de estas infecciones. Las personas que tengan el VIH o el VHB deben ser derivadas o recibir la atención y el tratamiento adecuados.

Prevención

La reducción de la carga de la infección y la enfermedad por el VHC en Estados Unidos requiere la implementación de actividades de prevención primaria y secundaria. La prevención primaria reduce o elimina la transmisión del VHC, mientras que las actividades de prevención secundaria tienen como objetivo reducir la EPC y otras enfermedades crónicas en las personas infectadas por el VHC, identificándolas en primer lugar y proporcionándoles después un tratamiento médico y una terapia antiviral, si procede. No se dispone de ninguna vacuna para la hepatitis C, y la profilaxis con inmunoglobulina no es eficaz para prevenir la infección por el VHC tras la exposición.

Las personas con infección por el VHC deben recibir información sobre cómo proteger su hígado de otros daños (es decir, de los agentes hepatotóxicos); por ejemplo, se debe aconsejar a las personas con infección por el VHC que eviten el consumo de alcohol y la ingesta de cualquier medicamento nuevo (incluidos los de venta libre y a base de hierbas) sin consultarlo con su médico. Además, debe determinarse la necesidad de la vacunación contra la hepatitis A y B; las personas que no sean inmunes deben vacunarse.

Para reducir el riesgo de transmisión a otras personas, se debe aconsejar a las personas con infección por el VHC que 1) no donen sangre, órganos corporales, otros tejidos o semen; 2) no compartan ningún objeto personal que pueda tener sangre (por ejemplo, cepillos de dientes y maquinillas de afeitar); y 3) cubran los cortes y las llagas en la piel para evitar que el virus se propague por la sangre o las secreciones. Las mujeres infectadas por el VHC no necesitan evitar el embarazo o la lactancia.

Las personas que consumen o se inyectan drogas deben recibir asesoramiento sobre la importancia de abandonar las conductas de consumo de drogas y se les debe proporcionar ayuda para que inicien y completen un tratamiento contra el abuso de sustancias (incluida la prevención de recaídas). Se debe alentar a las personas que continúan inyectándose drogas a pesar del asesoramiento a que tomen las siguientes medidas adicionales para reducir los riesgos para la salud personal y pública:

• no reutilizar ni compartir jeringuillas, agua o equipos de preparación de drogas;
• utilizar únicamente jeringuillas obtenidas de una fuente fiable (por ejemplo, farmacias);
• utilice una jeringa nueva y estéril para preparar e inyectar los fármacos;
• si es posible, utilice agua estéril para preparar los fármacos; de lo contrario, utilice agua limpia de una fuente fiable (p. ej, agua fresca del grifo);
• utilice un recipiente nuevo o desinfectado (por ejemplo, una olla) y un filtro nuevo (por ejemplo, algodón) para preparar los fármacos;
• limpiar el lugar de la inyección antes de inyectarse con un nuevo hisopo con alcohol; y
• desechar de forma segura las jeringas después de un uso.

Seguimiento de la postexposición

No se ha demostrado que la profilaxis postexposición sea eficaz contra el VHC. Se recomienda la realización de pruebas de detección del VHC a los trabajadores sanitarios después de exposiciones percutáneas o permucosas a sangre positiva al VHC. Los niños nacidos de mujeres infectadas por el VHC también deben someterse a pruebas de detección del VHC. La identificación rápida de la infección aguda es importante, ya que los resultados mejoran cuando se inicia el tratamiento en una fase temprana de la enfermedad.

Consideraciones especiales

Embarazo

No se recomienda el cribado rutinario de la infección por el VHC en todas las mujeres embarazadas. A las mujeres embarazadas con un factor de riesgo conocido de infección por el VHC se les debe ofrecer el cribado. Aunque la tasa de transmisión es muy variable, hasta seis de cada 100 bebés nacidos de mujeres infectadas por el VHC se infectan; esta infección se produce predominantemente durante o cerca del parto, y no se ha demostrado que ningún tratamiento o método de parto -como la cesárea- disminuya este riesgo (246). Sin embargo, el riesgo aumenta con la presencia de viremia materna por el VHC en el momento del parto y es de dos a tres veces mayor si la mujer está coinfectada por el VIH. No se ha demostrado que el VHC se transmita a través de la leche materna, aunque las madres infectadas por el VHC deben considerar la posibilidad de abstenerse de amamantar si sus pezones están agrietados o sangran. Los bebés nacidos de madres infectadas por el VHC deben someterse a la prueba de detección de la infección por el VHC; dado que los anticuerpos maternos están presentes durante los primeros 18 meses de vida y antes de que el bebé genere una respuesta inmunológica, se recomienda realizar la prueba del ácido nucleico. (https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6218a5.htm).

Infección por el VIH

Todas las personas infectadas por el VIH deben someterse a una prueba serológica para detectar el VHC en la evaluación inicial (17, 247). Los proveedores deben ser conscientes de la probabilidad de que los HSH infectados por el VIH adquieran el VHC después del cribado inicial. Debido a la acumulación de pruebas sobre la adquisición de una infección aguda por el VHC en las personas infectadas por el VIH, especialmente en los HSH, y a la rentabilidad del cribado periódico (176,177), debería considerarse la posibilidad de realizar un cribado periódico del VHC (170-175). En el caso de las personas infectadas por el VIH, puede considerarse la posibilidad de realizar un cribado del VHC con pruebas de anticuerpos contra el VHC al menos una vez al año en las personas con alto riesgo de infección y con mayor frecuencia en función de las circunstancias específicas (por ejemplo, la prevalencia e incidencia del VHC en la comunidad, el comportamiento sexual de alto riesgo y las ETS ulcerosas y la proctitis relacionada con las ETS concomitantes). No se recomiendan las pruebas indirectas (por ejemplo, la ALT) para detectar infecciones incidentales por el VHC, ya que dichas pruebas, especialmente si se realizan una vez al año, pueden pasar por alto a muchas personas que han revertido tras una infección aguda por el VHC a un nivel de ALT normal en el momento de la prueba (175, 177). Por el contrario, la ALT puede elevarse a causa de los antirretrovirales y otros medicamentos, el alcohol y las toxinas. Si se controlan los niveles de ALT, las personas con infección por el VIH que experimenten aumentos nuevos e inexplicables de ALT deben someterse a pruebas para detectar una infección aguda por el VHC y a una evaluación para detectar una posible toxicidad de los medicamentos o un consumo excesivo de alcohol.

El contacto sexual continuado y sin protección entre parejas con infección por el VIH puede facilitar la propagación del VHC, ya que el virus puede recuperarse del semen de los hombres con VIH (248). Deben analizarse las prácticas de prevención específicas (por ejemplo, precauciones de barrera que limiten el contacto con fluidos corporales durante el contacto sexual con otros HSH).

Debido a que un porcentaje mínimo de personas con infección por el VIH no desarrolla anticuerpos contra el VHC, deben realizarse pruebas de ARN del VHC en personas con enfermedad hepática inexplicable que sean anti-VHC negativas. La evolución de la enfermedad hepática es más rápida en las personas coinfectadas por el VIH y el VHC, y el riesgo de cirrosis es casi el doble que el de las personas infectadas únicamente por el VHC. Las personas coinfectadas que reciben regímenes antivirales para el VIH están siendo tratadas para el VHC después de que sus recuentos de células CD4+ aumenten, lo que optimiza su respuesta inmunitaria.

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Micoplasma genitalium

M. genitalium se identificó por primera vez a principios de la década de 1980 (249) y se ha reconocido como causa de uretritis masculina, responsable de aproximadamente el 15%-20% de los casos de uretritis no clamidiana (UNG), el 20%-25% de las UNG no clamidianas y aproximadamente el 30% de las uretritis persistentes o recurrentes (250). En la mayoría de los entornos, es más común que N. gonorrhoeae pero menos que C. trachomatis. Aunque M. genitalium suele ser el único patógeno detectado, la coinfección con C. trachomatis no es infrecuente en zonas seleccionadas (251-253).

Aunque hay pruebas sólidas y consistentes que relacionan M. genitalium con la uretritis en los hombres, sigue sin saberse si esta infección puede causar infertilidad masculina u otros síndromes de enfermedad del tracto anogenital masculino. El organismo se ha detectado en hombres con epididimitis en un número limitado de casos, pero esto no se ha investigado ampliamente. Del mismo modo, se ha encontrado M. genitalium en el recto, pero su detección se acompaña con poca frecuencia de síntomas rectales, y su presencia no parece causar un síndrome de proctitis clínica.

El papel patógeno de M. genitalium es menos definitivo en las mujeres que en los hombres. M. genitalium puede encontrarse en la vagina, el cuello uterino y el endometrio y, al igual que las infecciones por clamidia y gonococo, las infecciones por M. genitalium en las mujeres suelen ser asintomáticas. M. genitalium puede detectarse en el 10%-30% de las mujeres con cervicitis clínica, y la mayoría (253-259) de los estudios han encontrado que este organismo es más común entre las mujeres con cervicitis que entre las que no padecen este síndrome (251,260,261).

M. genitalium se encuentra en el cuello uterino y/o en el endometrio de las mujeres con EPI con mayor frecuencia que en las mujeres sin EPI (262-271), y la endosalpingitis se desarrolla en primates no humanos tras la inoculación con M. genitalium, lo que sugiere que este organismo puede causar EPI. M. genitalium se ha detectado en el 2%-22% de los casos de EPI (mediana: 10%), dependiendo del entorno, pero la frecuencia con la que las mujeres infectadas por M. genitalium experimentan EPI ha sido poco estudiada. Aunque un estudio realizado en Suecia informó de un aumento sustancial del riesgo de EPI postaborto entre las mujeres con M. genitalium (262), la proporción de mujeres positivas a M. genitalium que experimentaron posteriormente EPI en otros dos estudios fue relativamente baja (<5%) (272,273), y las pruebas de los estudios serológicos que evalúan la asociación de la EPI con los anticuerpos contra M. genitalium son inconsistentes. En general, las pruebas sugieren que M. genitalium puede causar EPI, pero que esto ocurre con menos frecuencia que con C. trachomatis (271, 273).

Unos pocos estudios seroepidemiológicos han encontrado que las mujeres con infertilidad por factor tubárico son más propensas a tener anticuerpos contra M. genitalium que las mujeres fértiles, lo que sugiere que este organismo podría causar infertilidad femenina. Sin embargo, es necesario realizar más investigaciones. Según algunos informes, M. genitalium se identificó con poca frecuencia en mujeres que experimentan resultados adversos en el embarazo, pero se asoció con un mayor riesgo de parto prematuro en un estudio estadounidense y otro peruano (274,275). Los datos son escasos en relación con M. genitalium y el embarazo ectópico.

Consideraciones diagnósticas

M. genitalium es un organismo de crecimiento lento. El cultivo puede tardar hasta 6 meses, y sólo unos pocos laboratorios en el mundo son capaces de recuperar aislados clínicos. Por lo tanto, la NAAT es el método preferido para la detección de M. genitalium. En los entornos de investigación, M. genitalium se diagnostica mediante pruebas NAAT de hisopos de orina, uretra, vagina y cuello uterino y a través de biopsias endometriales, normalmente utilizando la PCR interna o ensayos destinados únicamente a la investigación. Las pruebas NAAT (reacción en cadena de la polimerasa o amplificación mediada por transcripción) para M. genitalium están disponibles en algunos grandes centros médicos y laboratorios comerciales, pero no hay ninguna prueba de diagnóstico para M. genitalium que esté autorizada por la FDA para su uso en los Estados Unidos. En ausencia de pruebas validadas, debe sospecharse la presencia de M. genitalium en los casos de uretritis persistente o recurrente y puede considerarse en los casos persistentes o recurrentes de cervicitis y EPI.

Tratamiento

M. genitalium carece de pared celular, por lo que los antibióticos dirigidos a la biosíntesis de la pared celular (por ejemplo, los betalactámicos, incluidas las penicilinas y las cefalosporinas) son ineficaces contra este organismo. Dadas las dificultades de diagnóstico, el tratamiento de la mayoría de las infecciones por M. genitalium se realizará en el contexto del tratamiento sindrómico de la uretritis, la cervicitis y la EPI.

Uretritis y cervicitis

El régimen de doxiciclina de 7 días recomendado para el tratamiento de la uretritis es en gran medida ineficaz contra M. genitalium, con una tasa de curación media de aproximadamente el 31% (276-278). La dosis única de azitromicina de 1 g fue significativamente más eficaz contra M. genitalium que la doxiciclina en dos ensayos aleatorios de tratamiento de la uretritis (276,277) y se prefiere a la doxiciclina. Sin embargo, la resistencia a la azitromicina parece estar surgiendo rápidamente. La mediana de la tasa de curación, tanto en hombres como en mujeres, es de aproximadamente el 85%, pero sólo fue del 40% en el ensayo más reciente (278). Las personas que fracasan en el tratamiento tras el régimen de 1 g de azitromicina suelen tener cepas resistentes a los macrólidos, lo que sugiere que el tratamiento con una sola dosis de azitromicina podría seleccionar la resistencia. Un ciclo más largo de azitromicina (una dosis inicial de 500 mg seguida de 250 mg diarios durante 4 días) podría ser marginalmente superior al régimen de dosis única (279-281). Sin embargo, en algunos entornos, aproximadamente el 50% de todas las infecciones por M. genitalium están causadas por organismos que ya son resistentes a la azitromicina (282), y las personas que no responden al régimen de 1 g de azitromicina generalmente no se benefician del retratamiento con el régimen de dosis ampliada.

Moxifloxacino (400 mg diarios x 7, 10 o 14 días) se ha utilizado con éxito para tratar M. genitalium en hombres y mujeres con fracasos terapéuticos previos, con tasas de curación del 100% en los informes iniciales (280, 283). Sin embargo, la moxifloxacina sólo se ha utilizado en unos pocos casos, y el fármaco no se ha probado en ensayos clínicos. Aunque en general se considera eficaz, los estudios realizados en Japón, Australia y Estados Unidos han informado de fracasos en el tratamiento con moxifloxacino después del régimen de 7 días (284-287).

IDP

Los regímenes de tratamiento recomendados para la IDP se basan en antibióticos que no son eficaces contra M. genitalium. Por lo tanto, los clínicos podrían considerar el M. genitalium en los casos que no responden a la terapia en 7-10 días. Cuando se disponga de pruebas validadas de M. genitalium, los médicos podrían realizar pruebas de M. genitalium a las mujeres con EPI. Cuando se detecta M. genitalium, un régimen de moxifloxacina 400 mg/día durante 14 días ha sido eficaz para erradicar el organismo (288). No obstante, no se han publicado datos que evalúen los beneficios de realizar pruebas de detección de M. genitalium en mujeres con EPI, y actualmente se desconoce la importancia de dirigir el tratamiento contra este organismo.

Seguimiento

En entornos en los que se dispone de pruebas validadas de M. genitalium, las personas con uretritis persistente, cervicitis o EPI acompañadas de la detección persistente de M. genitalium podrían ser tratadas con moxifloxacino. Sin embargo, no se recomiendan las pruebas rutinarias de curación en personas asintomáticas.

Manejo de las parejas sexuales

Las parejas sexuales deben ser manejadas de acuerdo con las directrices para los pacientes con uretritis noonocócica (UNG), cervicitis y EPI. En entornos con acceso a pruebas validadas de M. genitalium, podría considerarse la realización de pruebas a las parejas y el tratamiento de las infecciones identificadas.

Consideraciones especiales

Infección por VIH

Las personas que tienen una infección por M. genitalium y una infección por VIH deben recibir el mismo régimen de tratamiento que las que son VIH negativas. El tratamiento de la mayoría de las infecciones por M. genitalium se llevará a cabo en el contexto del tratamiento sindrómico de la uretritis, la cervicitis y la enfermedad inflamatoria pélvica (véase Mycoplasma genitalium, tratamiento).

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