Hay muchos tipos de planes de seguro de salud:
- Planes de atención administrada: organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), planes de punto de servicio (POS), planes de proveedores preferidos (PPO)
- Planes de pago por servicio
- Cobertura catastrófica
- Cuentas de ahorro para la salud
- Pólizas de indemnización hospitalaria
- Seguro contra el cáncer y otros seguros complementarios
- Verifique si el plan es un Plan de Salud Calificado
- Confirme que sus médicos, especialistas y farmacia están en la nueva red. Si no lo están, compruebe sus costes fuera de la red.
- Confirme que sus medicamentos actuales están cubiertos en el formulario de medicamentos de la farmacia.
- Revise todos los servicios sanitarios cubiertos, así como la lista de servicios excluidos y las limitaciones del plan.
- Organizaciones de mantenimiento de la salud
- Planes de punto de servicio
- Planes de proveedor preferido.
Todos ellos requieren el pago de una cuota mensual, llamada prima. La mayoría de ellos también exigen que pague una cuota fija por las visitas al médico y otros servicios (denominada copago), o un porcentaje del coste (denominado coseguro). Algunos servicios requieren que pague tanto el copago como el coseguro. Cada año, la mayoría de las personas también tienen que pagar una determinada cantidad de dinero de sus gastos médicos, conocida como deducible, antes de que el seguro comience a pagar en absoluto. Una vez alcanzado el deducible, su seguro pagará un porcentaje determinado de sus facturas por atención médica durante el resto del año.
Deducible: Cantidad en dólares que debe pagar cada año por los servicios sanitarios antes de que el plan de seguros pague nada.
Copagos o copagos: La cantidad que debe pagar en el momento del servicio, normalmente una tarifa fija para las visitas al consultorio u otros servicios. A veces se confunde con el coseguro, pero no son lo mismo.
Coseguro: Un porcentaje de cada factura médica que debe pagar incluso después de haber pagado la cantidad deducible anual.
Si su médico acepta su seguro, su oficina a menudo facturará a la compañía de seguros por usted, y luego le enviará una factura por la cantidad que su seguro no cubrió. Si no es así, es posible que tenga que pagar sus facturas médicas usted mismo y luego rellenar formularios y enviarlos a su aseguradora para que le devuelvan el dinero.
Debe llevar un registro de sus propios gastos médicos y de los pagos que usted y su aseguradora realizan. Estos registros pueden ayudarle mucho si hay una disputa sobre los pagos u otros problemas en el futuro. Lea más sobre Cómo guardar copias de registros médicos importantes.
Aquí se explican brevemente los planes de salud. Aunque describiremos los tipos de planes de salud que puede encontrar en el sector privado (planes de seguros basados en el trabajo e individuales), muchos de los planes patrocinados por el gobierno utilizan algunos de los mismos enfoques y términos que los planes privados. Puede obtener más información sobre los programas financiados por el gobierno, como Medicare, Medicaid y CHIP.
Es importante saber que algunos planes de seguro médico podrían no cubrir todas sus necesidades de atención médica. Estas son algunas cosas útiles que debe tener en cuenta al seleccionar un plan:
Cada plan de seguro médico es diferente, pero algunos de los servicios comúnmente excluidos y la cobertura limitada incluyen: terapias contra el cáncer no probadas o experimentales, acupuntura, medicamentos homeopáticos o a base de hierbas, atención a largo plazo, enfermería privada, medicamentos no recetados, o servicios, equipos y productos que pueden no ser médicamente necesarios para su atención médica.
Las estafas en los seguros de salud están por todas partes
Tenga cuidado con las estafas en los seguros de salud (anuncios o agentes que ofrecen tarjetas de descuento médico, o «emitidos por el gobierno», o seguros de salud de bajo costo despojados). También hay «especialistas en seguros» o «agentes gubernamentales» que llaman y piden datos personales o información crediticia y bancaria. Estos estafadores operan en línea, por teléfono y de puerta en puerta.
Planes de atención gestionada
Este tipo de planes suelen coordinar o gestionar la atención sanitaria de los inscritos. Hay diferentes tipos de planes de atención médica administrada. Algunos planes -como las organizaciones de mantenimiento de la salud o HMO- tienen una red más limitada de proveedores y hospitales, mientras que otros modelos, como las organizaciones de proveedores preferidos (PPO), tienen una red de proveedores más amplia.
Muchos tipos diferentes de instituciones y organismos patrocinan planes de atención gestionada, no sólo las compañías de seguros. Entre ellos se encuentran empleadores, hospitales, sindicatos, grupos de consumidores, el gobierno y otros. Es útil conocer todos los pormenores del plan y cómo afectará a su atención. Los tipos más comunes de planes de atención administrada son:
La mayoría de los planes de atención administrada tienen primas, copagos y/o coseguros más bajos que los seguros tradicionales de pago por servicio. Los importes de las primas, los copagos y los coseguros pueden diferir entre las compañías de atención administrada e incluso entre los servicios de la misma compañía. Por lo general, no es necesario presentar formularios de reclamación.
Algunos planes de atención administrada requieren que los miembros utilicen un proveedor de atención primaria que coordina toda la atención del paciente y sirve como «guardián» para la atención de los especialistas. El guardián suele ser un médico de atención primaria que es responsable de la atención médica general del paciente. Este médico organiza y aprueba los tratamientos médicos, las pruebas, las derivaciones a especialistas y las hospitalizaciones. Por ejemplo, si necesita ver a un experto como un especialista en pulmones, necesitaría una derivación de su médico de atención primaria antes de que el especialista le vea. De lo contrario, su plan podría no pagar.
En la mayoría de los planes, los afiliados deben utilizar sólo los servicios de ciertos proveedores e instituciones que tienen contratos con el plan. Estos planes pueden exigir que los afiliados elijan proveedores de una lista o red de proveedores concreta. Cuando el afiliado opta por acudir a un servicio fuera de la red, suele tener que pagar más, o incluso pagar el servicio completo sin ayuda de su plan de seguro médico. Algunos de estos planes pagarán al menos parte del coste de ver a alguien fuera de la red si usted obtiene la aprobación del plan antes de la visita o servicio (también llamado preautorización).
Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO)
La HMO normalmente cubrirá la mayoría de los gastos después de su copago y de que usted alcance su deducible. Las HMO suelen limitar su elección de proveedores a los que están dentro de su red de proveedores aprobados. Esto significa que tiene que comprobar su lista para asegurarse de que el médico que quiere ver es uno de sus médicos. Si no es así, la factura puede no estar cubierta en su totalidad o en absoluto.
Planes de punto de servicio (POS)
Un plan de punto de servicio (POS) es un tipo de HMO. Los médicos de atención primaria de un plan POS suelen remitirle a otros médicos del plan o de la red. Si su médico le remite a un médico que no está en el plan (fuera de la red), debe comprobar si el plan pagará la totalidad o parte de la factura antes de acudir. Pero si elige un médico fuera de la red, tendrá que pagar el coseguro, incluso si el servicio está cubierto por el plan.
Organizaciones de proveedores preferidos (PPO)
La organización de proveedores preferidos (PPO) es un híbrido de pago por servicio (abajo) y una HMO. Al igual que una HMO, sólo hay un número determinado de médicos y hospitales a los que puede acudir para obtener el menor coste compartido. Cuando acude a esos médicos (a veces llamados proveedores preferentes o de la red), la mayoría de sus facturas médicas están cubiertas. Usted paga más por elegir proveedores que no están en la red.
Salir de la red para recibir atención médica
A veces debe salir de su red para recibir atención. Puede que le cueste más, pero es posible que pueda reducir sus costes si lo comenta con el administrador de su plan de salud: a veces pagarán más si están de acuerdo en que es necesario. Averigüe qué pagará la aseguradora y cuánto tendrá que pagar usted, o si puede obtener una autorización previa de ellos para recibir atención fuera de la red.
También puede negociar los costes por adelantado con los médicos, las clínicas y los hospitales cuando se planifique una cirugía, un procedimiento u otros tratamientos. Puede utilizar la información que pudo obtener de su plan para averiguar si el centro médico o la clínica estarán dispuestos a aceptar la cantidad pagada por el seguro como pago completo. Si no es así, pregunte si están dispuestos a descontar la parte que le piden que pague.
También puede apelar la decisión de su plan si no aceptan cubrir la atención fuera de la red. Vea Si su reclamación de seguro de salud es rechazada.
Planes de tarifa por servicio
Los planes de tarifa por servicio son los planes menos restrictivos que ofrecen la mayor cantidad de opciones de proveedores médicos. También se denominan planes de salud tradicionales. Si tiene este tipo de seguro de salud, puede ir a cualquier médico u hospital que acepte su plan de seguro de salud particular y cambiar de médico en cualquier momento.
Otros tipos de cobertura de salud
Algunos otros tipos de seguro sugieren que pagan las hospitalizaciones y los gastos médicos mayores, pero estas afirmaciones pueden ser engañosas por lo que no le dicen. Necesitará saber más para tomar una decisión informada.
Cobertura catastrófica
Tratar y controlar la mayoría de los cánceres cuesta mucho dinero. Algunos planes de seguro ofrecen una cobertura complementaria llamada cobertura catastrófica. Estos planes NO cubren los gastos médicos rutinarios, sino que sólo pueden ayudar a cubrir los peores escenarios de salud, como tener una enfermedad o lesión grave. A menudo parecen atractivos porque tienen primas bastante bajas. Es importante saber que estos planes generalmente tienen deducibles altos y los gastos médicos de rutina son responsabilidad del paciente (a menos que también tenga otro tipo de cobertura junto con la cobertura catastrófica).
Un ejemplo es un seguro de enfermedad catastrófica que se conoce como un plan sólo para hospitales. Este plan generalmente no cubrirá las visitas al médico, los medicamentos o la atención de rutina, y comienza a pagar sólo cuando usted está hospitalizado y tiene gastos muy altos. Dependiendo de la póliza, usted puede esperar pagar unos pocos miles de dólares sólo por el deducible y algún porcentaje de co-seguro en el resto de la factura, además del costo total de cualquier artículo y servicio no cubierto por el plan.
Aunque a veces se llaman sólo hospital, los planes no necesariamente cubrirán la totalidad o incluso la mayor parte de su factura del hospital. Es importante entender exactamente lo que el plan cubrirá, y no confiar en un plan catastrófico para su cobertura médica.
Los planes de cobertura catastrófica pueden ofrecerse en algunos Mercados de atención médica estatales a personas con bajos ingresos o que están exentas de tener que obtener una cobertura médica estándar. Las personas con esta exención por dificultades económicas no tienen que pagar una multa a la hora de pagar los impuestos. Pero una persona que solicite una exención de comprar un plan de salud normal no puede obtener ayuda para pagar las primas de la cobertura catastrófica, incluso si sus ingresos son muy bajos. Aun así, los planes catastróficos del Mercado tienen ventajas sobre los que no son del Mercado. Los planes catastróficos que se venden en el Mercado deben cubrir 3 visitas anuales al médico y beneficios preventivos.
Si tiene un plan catastrófico y contrae una enfermedad costosa como el cáncer, puede terminar pagando un deducible alto, y hasta el 40% de sus facturas de hospital de su bolsillo. La mayoría de los planes catastróficos tienen un límite de gastos de bolsillo, pero los servicios que el plan no cubre no cuentan para ese límite. Por ejemplo, los planes catastróficos no suelen cubrir los medicamentos recetados, lo que puede ser costoso si se tiene en cuenta que algunos de los medicamentos más nuevos para el tratamiento del cáncer cuestan más de 100.000 dólares al año.
Los planes catastróficos también pueden acabar costando más que el límite de desembolso si la persona recibe atención fuera de la red. Si opta por un plan de este tipo, averigüe si los medicamentos recetados están cubiertos, pregunte por los costes fuera de la red y si alguno de estos gastos está incluido en el límite de gastos de bolsillo.
Cuentas de ahorro para la salud, acuerdos de reembolso para la salud y mucho más
Si se ha inscrito, o piensa inscribirse, en un plan de salud con deducible alto, como un plan catastrófico, es posible que pueda crear una cuenta de ahorro para la salud (HSA). No tiene que pagar impuestos federales sobre la renta por las aportaciones que haga a la HSA si el dinero se utiliza para pagar gastos médicos cualificados. Si lo utiliza para cualquier otra cosa, deberá pagar el impuesto y una multa.
Una HSA es diferente de una Cuenta de Gastos Flexible (FSA). Por ejemplo, usted puede tener una FSA incluso si no tiene un plan de salud con deducible alto. Los fondos de la FSA pueden utilizarse para gastos médicos o de atención a los dependientes. Tendrá que utilizar toda la cantidad antes de que termine el año (úsela o piérdala). Sin embargo, el dinero de la HSA es suyo hasta que lo retire. Para obtener más información sobre la creación de una HSA, póngase en contacto con su empleador, banco o cooperativa de crédito.
También existe un acuerdo de reembolso de salud basado en el empleador, o HRA, es un beneficio especial que paga los gastos médicos que el plan de salud no cubre, como los deducibles y el co-seguro. Pero el empleador pone el dinero y decide qué gastos se pagan. La empresa también decide si el dinero sobrante de la HRA puede transferirse al año siguiente. Además, usted no puede quedarse con el dinero si deja la empresa.
Pólizas de indemnización hospitalaria, seguro contra el cáncer y otros seguros complementarios o relacionados con la salud
Las pólizas de indemnización hospitalaria, a veces llamadas pólizas médicas complementarias, pagan una cantidad fija por cada día que usted esté en el hospital. Puede haber un límite en el número total de días que pagará en un año natural, o un tope en el número total de días que pagará. El dinero que se obtiene de este tipo de póliza puede utilizarse de la forma que desee el asegurado. Suele utilizarse para los gastos médicos que no paga el plan de seguro de salud, o para los demás gastos a los que se enfrentan las familias cuando uno de sus miembros está enfermo.
Estos planes complementarios no ofrecen el tipo de cobertura necesaria para una enfermedad como el cáncer. Por lo tanto, si esta es su única forma de cobertura, también tendrá que pagar grandes gastos de su bolsillo si tiene una enfermedad grave.
Pólizas de seguro de enfermedad crítica y de cáncer
Hay otros tipos de pólizas que ofrecen dinero extra en caso de ciertos tipos de problemas de salud como el cáncer, el derrame cerebral o un accidente. Suelen cubrir alguna parte de los gastos que su seguro médico habitual no cubre, como las franquicias y el coseguro. Otros se limitan a dar una cantidad fija de dinero si se le diagnostica. Estas pólizas de enfermedad crítica no se pueden contratar después del diagnóstico y suelen tener limitaciones y periodos de espera. Es importante entender exactamente lo que el plan cubrirá, y no confiar en este tipo de pólizas para su cobertura sanitaria. Estas pólizas NO cubren la mayoría de los servicios sanitarios que necesita un paciente.
Seguro de atención a largo plazo
Este NO es un tipo de seguro de salud, pero ayuda a cubrir la atención médica y no médica a largo plazo que se presta a las personas que necesitan ayuda para realizar tareas básicas como comer, vestirse, caminar, ir al baño o bañarse. Los familiares no remunerados suelen proporcionar este tipo de cuidados en el hogar, pero esta opción no está disponible para todo el mundo. Los servicios de larga duración pueden ser prestados por personal remunerado en casa, o en hogares comunitarios, residencias asistidas o residencias de ancianos.
Las pólizas de seguro de cuidados de larga duración varían. Por ejemplo, la mayoría de las pólizas no empiezan a pagar hasta que se necesitan más de 90 días de estos cuidados, pero algunas esperan hasta un año para empezar a cubrirlos. La asistencia sanitaria a domicilio puede estar cubierta por separado o no estarlo en absoluto en algunas pólizas. El seguro de cuidados de larga duración puede ser muy caro. Medicare y la mayoría de los planes de seguro médico no pagan los cuidados de larga duración. Algunos estados cubren el cuidado a largo plazo bajo Medicaid para las personas que califican para Medicaid y cumplen con otros requisitos del estado donde viven.
Puede aprender más sobre los tipos de planes de seguro de salud en healthcare.gov.