Resumen
Introducción. Las articulaciones metacarpofalángicas del pulgar (MCP) bloqueadas debido al atrapamiento de los sesamoideos radiales son lesiones poco frecuentes que suelen requerir una reducción abierta, especialmente cuando la lesión se presenta con retraso. Presentación del caso. Presentamos el caso de una mujer de 24 años con una subluxación subaguda de la articulación MCP del pulgar debido a un sesamoide radial encarcelado. Se sometió a una reducción cerrada con éxito, pero tuvo dolor persistente y dificultad para agarrar objetos grandes, lo que hizo necesaria una reparación abierta de la placa volar a pesar de la terapia. Fue capaz de conseguir un movimiento completo, con poco dolor y discapacidad, después de someterse a una reparación de la placa volar retrasada. Discusión. La reparación retardada de la placa volar puede considerarse para aquellos pacientes que no mejoran con el tratamiento conservador y la terapia ocupacional después de una reducción cerrada exitosa para la subluxación de la articulación MCP del pulgar debido a un sesamoide radial incarcerado.
1. Introducción
Las subluxaciones de la articulación metacarpofalángica del pulgar (MCP) debidas a un hueso sesamoideo radial atrapado son lesiones poco frecuentes que a menudo requieren una reducción abierta, especialmente en el marco de una presentación tardía . De nuestra revisión de la literatura, no hay casos que describan a pacientes a los que se les practicó una reducción cerrada con éxito y que necesitaron algún procedimiento quirúrgico en el pulgar lesionado en el futuro. Presentamos un caso de subluxación subaguda de la MCP del pulgar debida a un sesamoide radial encarcelado que se sometió con éxito a una reducción cerrada en el momento de la presentación. Debido al dolor persistente y a la disminución del movimiento a pesar de la terapia ocupacional (TO), obtuvimos imágenes avanzadas que demostraron un desgarro de la placa volar. Finalmente se sometió a una reparación abierta de la placa volar en un intento de mejorar estos síntomas.
2. Presentación del caso
Una entrenadora canina de 24 años de edad, dominante en la mano derecha y en servicio activo, sufrió una lesión por hiperextensión en el pulgar derecho con dolor de aparición inmediata y disminución de la amplitud de movimiento. La paciente acudió a un centro de urgencias externo el día después de la lesión, donde se obtuvieron radiografías que fueron limitadas debido a su posición y al dolor. El médico no observó ninguna dislocación o subluxación en ese momento (Figura 1). A las tres semanas de la lesión, una tomografía computarizada (TC) obtenida por su médico de cabecera demostró una subluxación dorsal de la articulación MCP del pulgar derecho con atrapamiento del sesamoideo radial (Figura 2). A continuación fue derivada a nuestro Servicio de Urgencias donde fue evaluada por nuestro equipo.
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En el examen, la paciente mantuvo la articulación MCP del pulgar en aproximadamente 30° de hiperextensión. Era incapaz de flexionar más allá de esto debido al dolor y a un bloqueo mecánico del movimiento. Utilizando una técnica estéril y con la ayuda de la fluoroscopia, se inyectó Lidocaína al 1% sin epinefrina en la articulación MCP del pulgar, entrando desde el lado dorsal y radial. Se realizó con éxito la reducción cerrada con hiperextensión inicial y luego flexión forzada con esta fuerza dirigida a la base dorsal de la falange proximal. Se observó que la articulación de la paciente presentaba inestabilidad volar a aproximadamente 10° de extensión. Se le entablilló el pulgar en una posición reducida en flexión/extensión neutra (Figura 3).
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A las siete semanas después de la reducción, se registraron las mediciones iniciales de Quick Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (QuickDASH) y de la fuerza de agarre. La puntuación QuickDASH fue de 45,45. La fuerza disminuyó en el pulgar derecho en comparación con el izquierdo en el agarre neutral (derecho: 60 libras (lbs), izquierdo: 75 libras), pellizco lateral (derecho: 11 libras, izquierdo: 17 libras), pellizco de 2 puntos (derecho: 7 libras, izquierdo: 10 libras) y pellizco de 3 mandíbulas (derecho: 12 libras, izquierdo: 18 libras). El movimiento de la MCP del pulgar era de 0-35°, simétrico al pulgar izquierdo. La paciente informó de dolor con el movimiento y el agarre de objetos y se hicieron planes para continuar con la terapia ocupacional.
A las 11 semanas después de la reducción, la paciente informó de cierta mejora en el dolor con el movimiento, pero siguió teniendo dolor al agarrar objetos más grandes y tuvo un empeoramiento del movimiento. Tenía dificultades para realizar sus tareas como marine en activo y tenía un dolor persistente que limitaba su calidad de vida. La puntuación QuickDASH era de 27,27. La fuerza de agarre del pulgar derecho era ahora de 70 libras de agarre neutro, 14 libras de pellizco lateral, 10 libras de pellizco de 2 puntos y 15 libras de pellizco de 3 mandíbulas, que eran casi simétricas al pulgar contralateral. El movimiento activo del pulgar era de 0-24°. Se animó al paciente a continuar con la terapia ocupacional y se ordenó una resonancia magnética (RM). La RMN demostró una articulación MCP reducida sin interposición de tejidos blandos, pero también demostró una rotura de la placa volar (Figura 4). Se revisaron las opciones de tratamiento con la paciente para incluir la reparación de la placa volar, y ella deseaba proceder.
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Aproximadamente tres meses y medio después de la reducción cerrada con éxito, el paciente fue sometido a una reparación de la placa volar de la articulación MCP del pulgar derecho. Los sesamoides permanecieron unidos a la placa volar, y la placa volar se avulsionó proximalmente desde el metacarpiano. La placa volar no estaba atrapada en la articulación. Se utilizó un microanclaje Mitek para reparar la placa volar y fijarla a la fosa subcondilar del metacarpiano (Figura 5). Se observó que tenía algo de condromalacia en la articulación MCP. Las superficies cartilaginosas de los sesamoides estaban intactas, y ambos sesamoides se dejaron en su sitio. El pulgar de la paciente se mantuvo estable en toda la amplitud de movimiento sin ningún tipo de separación en la fluoroscopia con examen de esfuerzo. Permaneció con la férula de espiga para el pulgar durante cuatro semanas después de la operación antes de comenzar a realizar movimientos suaves con la terapia ocupacional. A los dos meses del postoperatorio, la paciente tenía un movimiento activo de la articulación MCP del pulgar de 0 a 30°. A los tres meses del postoperatorio, tenía una amplitud de movimiento completa y simétrica y sólo se quejaba de un leve dolor. A los cuatro meses del postoperatorio, la paciente informó de una mejora continua del dolor y tenía una puntuación QuickDASH de 9,01. También informó subjetivamente de que el dolor que tenía al agarrar objetos grandes había mejorado. Llegó el momento de su separación del ejército y se perdió el seguimiento clínico al mudarse de la zona. Pudimos ponernos en contacto con la paciente por vía electrónica al año del postoperatorio, y estaba muy bien con una puntuación QuickDASH de 4,55.
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3. Discusión
El diferencial de la articulación MP del pulgar bloqueada incluye el atrapamiento de la placa volar, el sesamoide, los fragmentos de fractura, el pulgar gatillo bloqueado, los osteofitos y los defectos del cartílago en la cabeza metacarpiana. La incarceración del sesamoideo radial es relativamente rara, y la mayoría de los informes sobre esta entidad proceden de la literatura japonesa. Tsuge y Watari publicaron una de las primeras series de casos sobre este tema en 1974 y describieron siete casos, seis de los cuales requirieron una reducción abierta. En un periodo de tiempo similar, Kojima y sus colegas recopilaron 29 casos de articulaciones MCP del pulgar bloqueadas y detallaron el éxito de su tratamiento no quirúrgico. Concluyeron que la encarcelación de un sesamoide en el espacio articular era anatómicamente imposible debido a que los sesamoides están incrustados en la placa volar de la articulación MCP del pulgar . Desde entonces, ha habido varios autores que han publicado casos en los que se detallan los sesamoideos encarcelados en las articulaciones MCP del pulgar que requieren una reducción abierta en distintos momentos desde la lesión, incluidos Cheng et al. el día de la lesión, Zhang et al. a los cinco días, Desai y Morgan a las dos semanas, e Izadpanah y Wanzel a los dos meses de la lesión .
Se acepta que una fuerza de hiperextensión contribuye a la lesión, pero los autores han investigado la patoanatomía de esta rara lesión. Desai y Morgan observaron que cuando la unión entre el sesamoideo y la placa volar está intacta, era imposible llevar el sesamoideo radial al espacio articular debido a la falta de excursión de la placa volar. Para reproducir esta lesión, había que avulsionar la placa volar en sentido proximal para orientar el sesamoideo radial de forma perpendicular, de modo que pudiera producirse el atrapamiento. Desai y Morgan observaron además la dificultad de reproducir el bloqueo en especímenes cadavéricos y plantearon la hipótesis de la importancia de un componente dinámico de esta lesión, concretamente la contracción del flexor pollicis brevis con tensión en el ligamento colateral radial intacto . Del mismo modo, Xiong et al. describieron un mecanismo por el cual las contribuciones dinámicas del flexor pollicis brevis y el abductor pollicis durante el intento de flexión de la articulación MCP provocan una ligera hiperextensión. Se cree que esta contribución dinámica es un estrés secundario al traumatismo, que dio lugar a que el sesamoide radial quedara encarcelado dentro de la articulación.
No hay acuerdo con respecto al mejor tratamiento de la lesión. Se debe intentar la reducción cerrada, pero a menudo no tiene éxito en aquellos pacientes con una presentación tardía, según nuestra limitada literatura. La maniobra clásica de reducción se describe como hiperextensión de la articulación MCP con presión directa sobre la base dorsal de la falange proximal. La clave es evitar la tracción axial sola, ya que puede permitir que la placa volar entre en el espacio articular, bloqueando la reducción. La reducción cerrada puede verse favorecida por la insuflación de la articulación MCP con líquido para distender la cápsula articular. En aquellos pacientes en los que ha fallado la reducción cerrada, debe realizarse una reducción abierta. En la literatura se han realizado diversos procedimientos además de la reducción abierta de la articulación MCP. Zhang et al. describieron la escisión del sesamoideo radial y la reparación de la placa volar, y Xiong et al. describieron el corte de la inserción del abductor pollicis brevis y el flexor pollicis brevis en la base de la falange proximal . Desai y Morgan recomendaron la extirpación del sesamoideo radial sólo en presencia de una depresión en forma de surco en la cabeza del metacarpiano o un desprendimiento significativo del sesamoideo de la placa volar . Suponemos que la reparación de la placa volar benefició a nuestra paciente aunque el sesamoideo ya no estuviera atrapado tras la reducción y la placa volar permaneciera fuera de la articulación, ya que la placa volar no se curó adecuadamente con un tratamiento no operativo. Es probable que esto provocara fuerzas anormales en la articulación metacarpofalángica y que ciertas maniobras provocaran el estiramiento de la placa volar desgarrada. Esto probablemente contribuyó al dolor de la paciente y a la dificultad para agarrar objetos grandes.
Nuestro caso es único en el sentido de que la paciente se sometió a una reducción cerrada con éxito después de tener una lesión subaguda. Mantuvo esta reducción y tuvo algunas mejoras con la terapia, pero tuvo dolor persistente y disminución del movimiento. No se han descrito casos de pacientes que necesiten procedimientos quirúrgicos después de someterse con éxito a una reducción cerrada. Nuestra paciente se sometió a la reparación con placa volar abierta tres meses y medio después de la reducción cerrada con éxito y casi cuatro meses y medio después de la lesión, lo que dio lugar a un retorno al movimiento de referencia con un dolor mínimo.
Aprobación ética
Todos los procedimientos seguidos se ajustaron a las normas éticas del comité responsable de la experimentación con seres humanos (institucional y nacional) y a la Declaración de Helsinki.
Consentimiento
Se obtuvo el consentimiento informado del paciente para la creación y presentación de este artículo.
Divulgación
Las opiniones expresadas aquí son las de los autores y no reflejan la política o posición oficial del Brooke Army Medical Center, el U.S. Army Medical Department, la Oficina del Cirujano General del Ejército de los Estados Unidos, el Departamento del Ejército, el Departamento de la Fuerza Aérea, o el Departamento de Defensa o el Gobierno de los Estados Unidos. Este informe de caso se ha presentado como una presentación de póster en la Reunión Anual 2018 de la Sociedad de Cirujanos Ortopédicos Militares. Esta reunión tuvo lugar del 10 al 14 de diciembre de 2018 en Keystone, CO.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no hay ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.