Por Evelyn Orenbuch, DVM, DACVSMR, CAVCA
El mensaje era de un colega, un cirujano veterinario que estaba remitiendo a un Tosa Inu a Georgia Veterinary Rehabilitation Fitness and Pain Management, mi consulta de rehabilitación en las afueras de Atlanta, para desgarros bilaterales del LCC. Los propietarios se habían negado a operar a Mei Mei, un macho intacto de 8 años y 160 libras que llegó a mi consulta con una cojera importante en su pata trasera izquierda y una zancada corta en la derecha. Después de confirmar lo que mi colega había encontrado – cajones craneales bilaterales, contrafuerte medial, derrame y un chasquido significativo en el lado izquierdo – discutí con los propietarios cómo tratar un LCC roto. Como especialista en rehabilitación certificado, soy la primera persona que recomienda el tratamiento no quirúrgico para los casos en los que está indicado, y en mi opinión, éste no era uno de ellos. He tenido mucho éxito en el tratamiento conservador de los CCL desgarrados en perros de menos de 30 libras o en perros menos activos, más viejos y generalmente más pequeños. Aunque no era un perro activo, Mei Mei ciertamente no era pequeña. Sin embargo, los propietarios de Mei Mei se mudaban fuera del estado en 11 días a una zona con docenas de hectáreas. No se había curado bien de una extirpación de masa en la cadera el mes anterior y tenía infecciones crónicas en la piel. La cirugía estaba descartada.
Los propietarios pueden decidir no operar para tratar un desgarro del LCC por muchas razones: el coste, el riesgo de la anestesia, la duda sobre si mantener al perro contenido durante ocho semanas después de la operación, la edad, el deseo de un tratamiento menos invasivo, etc.
Una TPLO cuesta entre 3.500 y 5.000 dólares, algo que muchos propietarios simplemente no pueden permitirse pero que estarían dispuestos a considerar si fuera menos caro. En este punto, ofrezco los nombres de dos veterinarios generales locales que llevarán a cabo el procedimiento de sutura lateral/extra cap por 1.200 a 1.500 dólares, lo que para muchos está al alcance. Sin embargo, la rehabilitación posterior es fundamental. En un estudio, tanto si un paciente recibió un procedimiento extracapsular como un TPLO, siempre y cuando el perro tuviera una rehabilitación física específica dirigida después, los resultados hasta los 24 meses postoperatorios fueron los mismos en cuanto a la fuerza y las puntuaciones de OA (AU, et al, Veterinary Surgery, 2010).
El riesgo de la anestesia es una preocupación real para muchos perros debido a condiciones cardíacas, malas experiencias previas con la anestesia, etc. Estos casos sí deben ser tratados de forma no quirúrgica.
A menudo, los propietarios que dudan de su capacidad para contener a su perro durante ocho semanas buscan nuestra ayuda con el tratamiento no quirúrgico, pensando que es más fácil. Desgraciadamente, lo cierto es lo contrario. La cirugía y la rehabilitación suelen hacer que vuelvan a trabajar fuera de la correa a las ocho semanas del postoperatorio y, si son lo suficientemente intensas, vuelven a la actividad plena en tres meses. La opción no quirúrgica suele llevar mucho más tiempo. El perro debe estar encerrado durante al menos dos o cuatro meses, y posiblemente de seis a 12 meses. Lo que suele ser más frustrante en estos casos es que el LCC puede desgarrarse parcialmente, recibir rehabilitación, el perro está bien y vuelve a la actividad plena, y luego se desgarra más, volviendo casi al punto de partida. Una vez que los propietarios se enteran de esto y de que pueden pasear a su perro hasta 15 minutos varias veces al día en la tercera semana, suelen optar por la cirugía. Además, la probabilidad de que se desgarre el lado contralateral es mucho mayor cuanto más tiempo esté cojeando. Como la opción no quirúrgica tarda más tiempo en ser sólida, veo muchos más desgarros del LCC en la otra extremidad en estos casos.
Opciones no quirúrgicas
Existen muchas opciones no quirúrgicas para los perros tratados por desgarros del LCC. En casos como estos, es importante tener en cuenta la(s) babilla(s) afectada(s) y el objetivo final. En primer lugar, hay que tratar la articulación inflamada, dolorosa e inestable. Mei Mei ya estaba tomando un AINE con poca o ninguna mejora. Esta es la realidad la mayoría de las veces, pero suelo mantener a los pacientes con un AINE, ya que está disminuyendo la inflamación de la articulación y posiblemente ralentizando el proceso artrítico.
Otras opciones para tratar la inflamación incluyen una dosis alta de EPA/DHA (50-100mg/kg), aunque los estudios indican que esta dosis puede aumentarse.
Puedo sugerir un suplemento de glucosamina y/o PSGAG inyectable, así como algo para reducir el estrés oxidativo. La acupuntura con terapia láser es la más útil para el alivio inmediato. Empecé a Mei Mei con un régimen de acupuntura, láser de clase IV en cada babilla (espalda y cuello), y un omega 3. Cuando regresó seis días después, sus dueños informaron de una mejora inmediata en su forma de andar, actitud y nivel de energía.
Recomiendo siempre intentar hacer al menos tres o cuatro sesiones de acupuntura con una o dos semanas de diferencia junto con el láser (una o dos veces por semana) durante al menos tres o cuatro semanas y luego disminuir dependiendo de la respuesta.
El papel de las ortesis
Estabilizar una articulación puede resultar difícil, pero al menos un estudio muestra que una ortesis de rodilla puede aumentar la carga de peso en la extremidad afectada (Carr, et al, Veterinary Evidence, 2016). Una ortesis también puede reducir el tiempo de retorno a la actividad. Existe un debate sobre la cantidad de cajón que se controla con cualquier ortesis, pero una ortesis de plástico más ajustada, como una hecha a medida para un paciente por una empresa de ortopedia veterinaria, reducirá más el cajón que una ortesis más blanda. Sin embargo, un estudio realizado en humanos descubrió que cualquier tipo de ortesis -incluso un vendaje- permitía a las personas caminar mejor y sentirse más seguras (Palm, et al, Knee, 2012). Uno de los pensamientos es que, simplemente aumentando la entrada propioceptiva a la pierna, el paciente caminará mejor, lo cual puedo corroborar. He visto varios perros a los que se les ha colocado una ortesis más blanda, como la A-trac de wound wear (woundwear.com), que mejoran su estado de marcha inmediatamente. Los clientes pueden encontrarlo incómodo de usar, pero no requiere escayola y puede ser menos costoso que la mayoría de las ortesis de plástico.
Recomiendo a los clientes que acostumbren rápidamente a su mascota a llevar la ortesis mientras observan si hay puntos calientes y la dejan puesta todo el día durante al menos los siguientes dos o cuatro meses mientras trabajan en el fortalecimiento. En última instancia, el fortalecimiento es el aspecto más importante del tratamiento del caso de cruzado no quirúrgico. Hacer que la rodilla se sienta más estable y cómoda es fortalecer los tejidos blandos alrededor de esa rodilla y dar al cuerpo tiempo para construir el tejido de la cicatriz mientras se espera no perder demasiado rango de movimiento.
Rehabilitación en la clínica y en casa
Mientras el paciente comienza un régimen de acupuntura, tratamiento con láser, suplementos y antiinflamatorios, los propietarios comienzan un plan de caminata y ejercicio con su mascota en casa, comenzando con una sesión de 5 a 10 minutos una o dos veces al día. Repaso los ejercicios con los propietarios, pero les aconsejo que trabajen con nuestros terapeutas certificados en rehabilitación para lograr una mayor eficacia. En este momento comienzan también al menos dos sesiones semanales en la clínica. La gravedad de la cojera determina el alcance de los ejercicios. Si el paciente sigue estando muy débil, empiezo a alternar sesiones en la cinta de correr bajo el agua y en tierra con los terapeutas, de modo que el perro tenga una de cada una por semana. Si puede soportar más, programo sesiones de rehabilitación mixtas que incluyen trabajo acuático y terrestre. Es importante trabajar la fuerza, la amplitud de movimiento y la propiocepción en estos casos, cosas que disminuirán con la rotura de los ligamentos y que pueden no volver del todo si no se tratan específicamente. Además de las sesiones en la clínica, el perro no puede correr, saltar o jugar, ni realizar actividades de alto impacto.
La Rehabilitación Veterinaria de Georgia y el Manejo del Dolor tratan los desgarros no quirúrgicos del LCC igual que los desgarros postoperatorios, al menos durante las primeras ocho semanas. Ante un desgarro del LCC, la cirugía es siempre mi primera opción en la mayoría de los casos. Sin embargo, con la rehabilitación física, el control de la inflamación y el dolor, y el tiempo, veo buenos resultados sin cirugía. Mei Mei se fue a Michigan, pero se veía y se sentía mucho mejor en menos de dos semanas después de dos sesiones de acupuntura y dos sesiones de láser, así como un suplemento de omega 3 de alta dosis. Su cojera había pasado de un 3-4/5 a un 2/5 incluso antes de que le pusieran los aparatos ortopédicos.
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