Traumatismo hepático: Directrices de la WSES 2020

La clasificación de la WSES (Tabla 2) divide las lesiones hepáticas en cuatro clases teniendo en cuenta la clasificación AAST-OIS (Tabla 3) y el estado hemodinámico (Tabla 4):

• Menor (grado I de la WSES)

• Moderada (grado II de la WSES)

• Severa (grado III y IV de la WSES)

• .

Las lesiones hepáticas menores:

• El grado I de la WSES incluye las lesiones hemodinámicamente estables de grado I-II de la AAST-OIS.

Las lesiones hepáticas moderadas:

El grado II de la SWES incluye las lesiones hemodinámicamente estables de grado III de la AAST-OIS.

Las lesiones hepáticas graves:

• El grado III de la SWES incluye las lesiones hemodinámicamente estables de grado IV-V de la AAST-OIS.

• El grado IV de la SWES incluye las lesiones hemodinámicamente inestables de grado I-VI de la AAST-OIS.

Basado en la presente clasificación, sugerimos dos algoritmos de manejo: uno general (Fig. 1) y otro específicamente dedicado a los pacientes hemodinámicamente inestables (Fig. 2).



Algoritmo de manejo del traumatismo hepático (SW: herida por arma blanca. El signo de número indica que debe evitarse la exploración de la herida cerca del margen costal inferior si no es estrictamente necesario. El asterisco indica que la angioembolización debe considerarse siempre para adultos, sólo en pacientes seleccionados y en centros seleccionados para pediatría)



Algoritmo de manejo del traumatismo hepático hemodinámicamente inestable (DCS: cirugía de control de daños, UCI: unidad de cuidados intensivos, REBOA-C: REBOA-cava)

Diagnóstico

• Los métodos de diagnóstico al ingreso están determinados por el estado hemodinámico (GdR 1A).

• La ecografía abdominal de foco extendido para trauma (E-FAST) es rápida en la detección de líquido libre intraabdominal (GdR 1A).

• La TC con contraste intravenoso es el patrón de oro en pacientes traumatizados hemodinámicamente estables (GdR 1A).

• La exploración física cuidadosa es de suma importancia para determinar la necesidad de laparotomía exploratoria . La E-FAST es útil y generalmente fiable en los traumatismos en general. Sin embargo, la ecografía abdominal puede ser falsamente negativa debido a la sangre coagulada o a vistas de calidad subóptima . En la población pediátrica, la sensibilidad y la especificidad comunicadas oscilan entre el 42 y el 52% y el 96 y el 98%, con un valor predictivo negativo para el líquido intraabdominal del 93-96% . La baja sensibilidad de la E-FAST en pacientes pediátricos hemodinámicamente estables puede justificar la realización de más investigaciones, específicamente la ecografía (US) con contraste o la TC de abdomen/pelvis o la resonancia magnética, en pacientes pediátricos hemodinámicamente estables con un alto grado de sospecha de lesión intraabdominal (examen físico anormal, valores de laboratorio anormales u otros estudios radiológicos).

  La tomografía computarizada (TC) se considera el estándar de oro en la evaluación de imágenes de trauma con una sensibilidad y especificidad que se aproxima al 96-100% . La TC debe estar disponible inmediatamente y realizarse sólo en pacientes hemodinámicamente estables o estabilizados o en aquellos que respondieron transitoriamente a la reanimación con líquidos en circunstancias especiales y bajo la supervisión del equipo de traumatología . La TC de fase retardada ayuda a diferenciar a los pacientes con hemorragias activas de aquellos con lesiones vasculares contenidas . Este dato es importante para reducir el riesgo de discrepancia entre las imágenes de la TC y las angiográficas (sólo el 47% de los pacientes tienen una confirmación de los hallazgos de la TC en la angiografía) . La extravasación activa de contraste es un signo de hemorragia activa . La TC puede ayudar en los procedimientos quirúrgicos posteriores y en la angiografía/angioembolización (AG/AE).

  El lavado peritoneal de diagnóstico (LPD) debe considerarse una modalidad diagnóstica en entornos de bajos recursos, en los que la TC o la ecografía no están disponibles de inmediato. Debe considerarse en presencia de enfisema subcutáneo masivo en un paciente en estado de shock en el que no se puede realizar una ecografía y/o en presencia de líquido peritoneal libre sin lesión de órganos sólidos en un paciente hemodinámicamente estable. Debe considerarse la posibilidad de complicaciones relacionadas con la LOD (hasta un 2%).

  Manejo no quirúrgico

  • La OVNI debe ser el tratamiento de elección para todas las lesiones hemodinámicamente estables menores (WSES I) (AAST I-II), moderadas (WSES II) (AAST III) y graves (WSES III) (AAST IV-V) en ausencia de otras lesiones internas que requieran cirugía (GdR 2A).

  • En pacientes considerados respondedores transitorios con lesiones moderadas (WSES II) (AAST III) y severas (WSES III) (AAST IV-V), la NOM debe ser considerada sólo en escenarios seleccionados siempre que haya disponibilidad inmediata de cirujanos entrenados, quirófano, monitorización continua idealmente en un entorno de UCI o de urgencias, acceso a angiografía, angioembolización, sangre y hemoderivados, y en lugares donde exista un sistema para trasladar rápidamente a estos pacientes a centros de mayor nivel asistencial (GdR 2B).

  • Siempre debe realizarse una TC con contraste intravenoso en los pacientes a los que se les plantea una NOM (GdR 2A).

  • La AG/AE puede considerarse como una intervención de primera línea en pacientes hemodinámicamente estables con rubor arterial en la TC (GdR 2B).

  • En niños hemodinámicamente estables, la presencia de blush de contraste en la TC no es una indicación absoluta de AG/AE (GdR 2B).

  • Se deben realizar evaluaciones clínicas seriadas (exámenes físicos y pruebas de laboratorio) para detectar un cambio en el estado clínico durante la NOM (GdR 2A).

  • La NOM debe intentarse en el contexto de un traumatismo craneal concomitante y/o lesiones medulares con un examen clínico fiable, a menos que el paciente no pudiera alcanzar objetivos hemodinámicos específicos para el neurotraumatismo y la inestabilidad pudiera deberse a una hemorragia intraabdominal (GdR 2B).

  • El ingreso en la unidad de cuidados intensivos en caso de lesión hepática aislada puede ser necesario sólo para lesiones moderadas (WSES II) (AAST III) y graves (WSES III) (AAST IV-V) (GdR 2B).

  • En casos seleccionados en los que se sospecha una lesión intraabdominal en los días posteriores al traumatismo inicial, la exploración laparoscópica a intervalos puede considerarse como una extensión de la NOM y un medio para planificar el manejo del paciente en una estrategia de tratamiento escalonado (GdR 2C).

  • En entornos de bajos recursos, la NOM podría considerarse en pacientes con estabilidad hemodinámica sin evidencia de lesiones asociadas, con exámenes físicos seriados negativos y pruebas de imagen y sangre negativas (GdR 2C).

  • Los requisitos absolutos para la NOM son la estabilidad hemodinámica y la ausencia de otras lesiones que requieran cirugía . En pacientes hemodinámicamente estables sin otras lesiones asociadas que requieran OM, la NOM se considera el estándar de atención . El concepto es válido para ambos: traumatismo cerrado (BT) y traumatismo penetrante (PT). El intento de la NOM en lesiones contundentes o penetrantes moderadas (WSES II) (AAST-OIS III) y graves (WSES III) (AAST-OIS IV-V) requiere la capacidad de diagnosticar todas las lesiones asociadas y proporcionar un manejo intensivo (monitorización clínica continua, monitorización seriada de la hemoglobina y disponibilidad las 24 horas del día de cirujanos entrenados, tomografía computarizada, angiografía, quirófano y sangre y productos sanguíneos) .

    Como consideración general, se debe prestar gran atención en la selección de TP para la NOM especialmente en el caso de la herida de bala (GSW) y aún más si es toraco-abdominal. Deben ser considerados para NOM sólo en centros con experiencia en el manejo de TP. Incluso en pacientes que se presentan con condiciones estables y sin evidencia de otras lesiones intra-abdominales/internas, la laparoscopia de intervalo debe ser siempre considerada para confirmar la ausencia de otras lesiones que requieran reparación quirúrgica.

    En el TP, la viabilidad de la NOM ha sido reportada con 50% y 85% de éxito de la NOM para heridas de arma blanca (SW) en el abdomen anterior y posterior respectivamente. Una estrategia de gestión similar puede aplicarse a las heridas de bala. Sin embargo, es necesario distinguir entre traumatismos penetrantes de baja y alta energía a la hora de decidir la OM o la NOM. Los TP de baja energía (SW y GSW de baja energía) pueden ser tratados con seguridad con NOM en un primer momento, siempre que el paciente esté hemodinámicamente estable y no haya otras lesiones que requieran cirugía. Al considerar la NOM, la laparoscopia de intervalo debe ser considerada para descartar lesiones intra-abdominales perdidas. Las heridas de bala de alta energía y otras lesiones balísticas son menos susceptibles a la NOM, y en el 90% de los casos, se requiere la OM . En las heridas de bala abdominales, se ha informado de hasta un 25% de laparotomía no terapéutica, lo que confirma la necesidad de tener criterios estrictos de selección para la OM o la NOM incluso en la cohorte de heridas de bala. Se ha sugerido que las lesiones craneales y medulares asociadas (que impiden un examen clínico asequible) y la reducción significativa de la hemoglobina que requiere > 4 unidades de transfusión de sangre en las primeras 8 h son criterios predictivos del fracaso de la NOM en las GSWs abdominales.

    La selección de pacientes está influenciada por la capacidad y la precisión del diagnóstico. De hecho, se ha cuestionado la precisión de la TC en los SWs . Incluso en presencia de una TC negativa, puede ser necesaria una laparoscopia/laparotomía exploratoria . La laparoscopia a intervalos es una herramienta útil que debe considerarse en pacientes obesos o en presencia de un tracto de herida largo y tangencial o cuando la trayectoria es difícil de determinar en la TC. En el SW abdominal anterior, la exploración local de la herida (LWE) suele ser precisa para evaluar la profundidad de penetración; las heridas externas pequeñas pueden ampliarse para realizar una LWE precisa y determinar la violación de la fascia anterior . Sin embargo, la exploración local de la herida puede ser engañosa, y los pacientes deben ser ingresados para su observación si es equívoca. Las heridas cercanas al margen costal inferior deben ser evaluadas por LWE con precaución y sólo si es estrictamente necesario.

    Las heridas de la nariz que se someten a la NOM pueden justificar una tomografía computarizada para determinar la trayectoria . Se ha reportado una especificidad y sensibilidad de la TC del 96% y 90,5% respectivamente para las heridas de bala que requieren laparotomía . El estándar de oro para decidir si se trata de una OM o una NOM sigue siendo el examen clínico asociado a la evaluación de laboratorio y radiológica. Se debe realizar una evaluación clínica y de hemoglobina estricta (cada 6 horas durante al menos 24 horas); después de la tomografía computarizada de índice que permite la NOM, se puede utilizar la evaluación ecogràfica en serie para ayudar a definir la evolución clínica del paciente. Una vez estabilizados, los pacientes suelen ser trasladados de la UCI a la sala.

    La NOM está contraindicada si se detecta en la TC aire libre intra o retroperitoneal, líquido libre intraperitoneal en ausencia de lesiones de órganos sólidos, engrosamiento localizado de la pared intestinal, tracto de bala cercano a la víscera hueca con hematoma circundante y en traumatismos penetrantes de alta energía.

    En centros seleccionados, la EA se considera una «extensión» de la NOM en pacientes con lesiones hepáticas que presentan necesidades de reanimación continuas . Si se requiere, la EA puede repetirse con seguridad.

    En niños, el uso de la EA hepática primaria se ha reportado raramente y es debatido incluso en presencia de blush arterial donde parece aumentar las tasas de fracaso de la NOM , o según algunos estudios, no se correlaciona con la disminución de las probabilidades de laparotomía . En la población pediátrica, el uso de EA se asocia a una mayor edad y no está completamente definido en términos de eficacia y coste-efectividad, especialmente en entornos de bajos recursos . Algunos autores, sin embargo, identifican la presencia de extravasación activa de contraste como un predictor independiente de formación de pseudoaneurismas (PSA) en niños, independientemente del grado de la lesión. Esto sugiere un seguimiento exhaustivo durante la NOM de estos pacientes, para obtener una identificación y tratamiento angiográfico precoz del PSA .

    El mayor riesgo de la NOM en el traumatismo penetrante es la omisión de la lesión abdominal, especialmente la perforación de la víscera hueca . Sin embargo, no se ha reportado un aumento en las tasas de mortalidad con la perforación de víscera hueca omitida en pacientes sin peritonitis al ingreso . Como contrapartida, la laparotomía no terapéutica conlleva un aumento de la morbilidad . Además, la OM en las lesiones hepáticas penetrantes tiene una mayor tasa de complicaciones relacionadas con el hígado (50-52%) en comparación con las lesiones romas.

    Durante la NOM por lesiones hepáticas, no existen protocolos de seguimiento y monitorización temprana estándar en adultos o en niños . La evaluación clínica seriada y la medición de la hemoglobina representan la piedra angular en la evaluación de los pacientes de la NOM . Además, la ecografía puede representar una herramienta asequible durante el seguimiento temprano. La presencia de grandes hematomas subcapsulares no es una indicación estricta para la OM, pero existe un mayor riesgo de fracaso de la NOM. En cualquier caso, estos pacientes deben someterse a análisis de sangre seriados: el aumento de los niveles de transaminasas podría indicar la presencia de isquemia parenquimatosa intrahepática o casos raros de torsión de las venas suprahepáticas . El ingreso en la UCI puede estar indicado para los traumatismos hepáticos moderados (WSES II) (AAST III) y graves (WSES III-IV) (AAST IV-V) con el fin de reducir el riesgo de mortalidad.

    Si está disponible, la laparoscopia de intervalo durante la NOM proporciona información importante sobre la evolución de la lesión. La laparoscopia debe considerarse una herramienta importante en la NOM de las lesiones hepáticas, y podría utilizarse como estrategia puente para planificar una intervención laparoscópica/laparotomía inmediata o posterior .

    Debe prestarse especial atención en el manejo de los pacientes hemodinámicamente estables con traumatismos hepáticos asociados a traumatismos raquídeos (ST) y a traumatismos craneoencefálicos graves (STBI). En el traumatismo cerrado, la NOM debe aplicarse a todos los pacientes sin otra indicación de laparotomía. Sin embargo, el manejo óptimo del STBI concomitante y/o el ST y las lesiones hepáticas penetrantes es debatido y la OM en general podría ser sugerida como más segura.

    Los pacientes afectados por neurotrauma (es decir, la médula espinal o la lesión cerebral traumática moderada-grave), de hecho, para varios casos, difieren de los otros porque necesitan una mayor presión de perfusión para suministrar adecuadamente oxígeno al cerebro y a la médula espinal para reducir la carga posterior de la discapacidad y la mortalidad. La alteración de la regulación normal del flujo sanguíneo en el sistema nervioso central (SNC) caracteriza el traumatismo y acaba provocando un flujo sanguíneo dependiente de la presión de perfusión en el tejido isquémico . Los objetivos hemodinámicos específicos para el ST y el TBI se definen como una PAS > 110 mmHg y/o una PPC entre 60 y 70 mmHg en el caso del TBI moderado/grave y una PAM > 80 mmHg en el caso del ST . Hasta la fecha, ningún estudio ha abordado específicamente la NOM de las lesiones de órganos sólidos abdominales en el paciente neurotraumatizado, y varios autores la han considerado un criterio de exclusión de la NOM . Sin embargo, dado que el primer objetivo es tener un paciente estable con una presión de perfusión adecuada, no hay ninguna razón para negar la NOM a estos pacientes, siempre que se cumplan los objetivos hemodinámicos específicos.

    Manejo operativo

    • Los pacientes hemodinámicamente inestables y no respondedores (WSES IV) deben ser sometidos a OM (GdR 2A).

    • La intención quirúrgica primaria debe ser el control de la hemorragia y la fuga biliar y el inicio de la reanimación de control de daños lo antes posible (GdR 2A).

    • Las resecciones hepáticas mayores deben evitarse al principio y sólo considerarse en operaciones posteriores, a modo de desbridamiento resectivo en casos de grandes áreas de tejido hepático desvitalizado realizado por cirujanos experimentados (GdR 2B).

    • La angioembolización es una herramienta útil en caso de hemorragia arterial persistente tras procedimientos no hemostáticos o de control de daños (GdR 2A).

    • La oclusión endovascular resucitadora con balón de la aorta (es decir, REBOA) puede utilizarse en pacientes hemodinámicamente inestables como puente a otros procedimientos más definitivos para el control de la hemorragia (GdR 2B).

    En la laparotomía, si no hay una hemorragia importante, la compresión sola o el electrocauterio, los dispositivos bipolares, la coagulación con haz de argón, los agentes hemostáticos tópicos, la sutura simple del parénquima hepático o el parche omental pueden ser suficientes para detener la hemorragia .

    En caso de hemorragia importante, se pueden utilizar procedimientos más agresivos que incluyan la compresión manual y el taponamiento hepático, la ligadura de vasos en la herida, el desbridamiento hepático y la fractura de dedos, el taponamiento con balón, los procedimientos de derivación o el aislamiento y la exclusión vascular hepática . Es de suma importancia proporcionar reanimación intensiva intraoperatoria simultánea con la institución temprana de un protocolo de transfusión masiva (PTM) con el objetivo de mantener la perfusión de los órganos y, en última instancia, revertir todos los desórdenes fisiológicos inducidos por el traumatismo.

    En caso de lesión evidente de la arteria hepática propia, debe intentarse su control y reparación. Si no es eficaz o no es posible, debe considerarse la ligadura selectiva de la arteria hepática como una opción viable. Si la lesión está en las ramas derecha o izquierda de la arteria hepática propia, es aconsejable la ligadura selectiva. Si hay que ligar la arteria hepática derecha o la común, debe realizarse una colecistectomía para evitar la necrosis de la vesícula biliar . Si el estado del paciente lo permite, la EA postoperatoria representa una alternativa viable que permite controlar la hemorragia y reducir las complicaciones . La ligadura de la arteria hepática aumenta el riesgo de necrosis hepática, abscesos y formación de bilomas .

    Las lesiones de la vena porta deben ser reparadas principalmente. La ligadura de la rama principal de la vena porta no debe considerarse y debe evitarse debido al alto riesgo de necrosis hepática o edema intestinal masivo. Si no existe otra opción, se puede utilizar la ligadura, pero sólo en pacientes con una arteria hepática intacta. El empaquetamiento hepático o la resección hepática deben preferirse a la ligadura en caso de lesiones lobares o segmentarias/subsegmentarias de la rama venosa portal.

    Cuando la maniobra de Pringle o el control arterial fallan y la hemorragia persiste, debe considerarse la presencia de una arteria hepática aberrante. Si la hemorragia procede de la parte posterior del hígado, debe sospecharse en gran medida una lesión de la cava retrohepática o de la vena hepática . Existen tres opciones viables para el tratamiento de las lesiones venosas retrohepáticas cavas/suprahepáticas: (1) taponamiento con taponamiento hepático, (2) reparación directa (con o sin aislamiento vascular), y (3) resección lobar . El taponamiento hepático es el método menos arriesgado para tratar temporalmente las lesiones venosas graves . La reparación venosa directa es difícil especialmente en manos no experimentadas, con altas tasas de mortalidad .

    Se han descrito diferentes técnicas de exclusión vascular hepática con procedimientos de derivación, la mayoría de ellas anecdóticas. La derivación veno-venosa (vena femoral y vena mesentérica inferior a vena axilar o yugular de paso) y el uso de injertos de stent fenestrado son las más utilizadas . La derivación atrio-caval desvía la sangre de la cava retrohepática a través de la aurícula derecha mediante un tubo torácico colocado en la vena cava inferior. Las tasas de mortalidad en este tipo de situaciones complicadas son muy elevadas y suelen estar relacionadas con el hecho de que la decisión de realizar la derivación se toma tarde en el caso. La exclusión vascular completa del hígado es generalmente mal tolerada en el paciente inestable con gran pérdida de sangre.

    El catéter de oclusión endovascular resucitadora de la aorta (REBOA) en la zona I debe considerarse si a pesar de todos los procedimientos de control de daños, todavía hay una hemorragia quirúrgica activa. Simultáneamente, el gran catéter venoso femoral de alto flujo debe cambiarse por un cable guía a un introductor con el objetivo de hacer flotar e inflar un balón de oclusión endovascular resucitador de la vena cava (REBOVC) a nivel de la vena cava retrohepática. El objetivo es lograr el control vascular proximal y distal de una posible lesión de los vasos retrohepáticos/suprahepáticos con la REBOVC y, en última instancia, obtener un aislamiento completo combinado endovascular/abierto del hígado con la maniobra de Pringle. Debe obtenerse un acceso venoso central supra-diafragmático antes de inflar el REBOA/REBOVC.

    En casos de avulsión hepática o lesión por aplastamiento total, cuando está indicada una resección hepática total, se ha descrito el trasplante hepático . Un estudio retrospectivo basado en el Registro Europeo de Trasplante Hepático identifica una puntuación ISS inferior a 33 para la selección de receptores, de modo que se eviten procedimientos fútiles .

    La resección hepática anatómica puede considerarse raramente como una opción quirúrgica . En pacientes inestables y durante la cirugía de control de daños, debe evitarse, pero en caso de necesidad, una resección no anatómica es más segura y fácil . Para los procedimientos hepáticos por etapas, los cirujanos experimentados pueden realizar con seguridad resecciones anatómicas o no anatómicas.

    El cierre abdominal temporal puede estar indicado si el riesgo de síndrome compartimental abdominal es alto o en aquellas situaciones en las que se necesita una operación de «segunda mirada».

    Se han propuesto dos indicaciones principales para la angiografía-embolización postoperatoria (AG-AE): (1) después de la hemostasia operatoria inicial, en pacientes estables o estabilizados con rubor de contraste en la tomografía computarizada de finalización; y (2) como herramienta hemostática complementaria en pacientes con sospecha de hemorragia arterial no controlada a pesar de la laparotomía de emergencia y el intento de hemostasia . Evidencias recientes sugieren que el uso rutinario de la angiografía hepática de control inmediato tras la lesión reduce la mortalidad en las lesiones hepáticas de grado IV/V .

    Complicaciones

    • Los abscesos intrahepáticos pueden ser tratados con éxito con drenaje percutáneo (GdR 2A).

    • La hemorragia retardada sin compromiso hemodinámico grave puede tratarse al principio con AG/AE (GdR 2A).

    • El pseudoaneurisma de la arteria hepática debe manejarse con AG/AE para evitar su rotura (GdR 2A).

    • Los bilomas sintomáticos o infectados deben manejarse con drenaje percutáneo (GdR 2A).

    • La combinación de drenaje percutáneo y técnicas endoscópicas puede considerarse en el manejo de las complicaciones biliares postraumáticas no aptas para el manejo percutáneo solo (GdR 2B).

    • El lavado/drenaje laparoscópico y la colocación de stents endoscópicos pueden considerarse como el primer abordaje en la fístula biliar postraumática retardada sin ninguna otra indicación de laparotomía (GdR 2B).

    • La laparoscopia como abordaje inicial debe considerarse en los casos de cirugía retardada, a fin de minimizar la invasividad de la intervención quirúrgica y adaptar el procedimiento a la lesión (GdR 2B).

    En los traumatismos hepáticos contundentes, especialmente tras lesiones de alto grado, se producen complicaciones en el 12-14% de los pacientes . Las herramientas de diagnóstico de las complicaciones después de la NOM incluyen el examen clínico, los análisis de sangre, la ecografía y la TC. El seguimiento rutinario con TC no es necesario a menos que haya sospecha clínica de una complicación . En presencia de una respuesta inflamatoria anormal, dolor abdominal, fiebre, ictericia o caída del nivel de hemoglobina, se recomienda repetir la TC . Las hemorragias, el síndrome compartimental abdominal, las infecciones (abscesos y otras infecciones), las complicaciones biliares (fuga de bilis, hemobilia, biloma, peritonitis biliar, fístula biliar) y la necrosis hepática son las complicaciones más frecuentes asociadas a la NOM . La ecografía es útil en la evaluación de la fuga biliar/biloma en las lesiones de grado IV-V, especialmente con una laceración central.

    La PSA de la arteria hepática es una complicación rara con una prevalencia del 1% . La PSA asintomática debe ser tratada lo antes posible con EA por el alto riesgo de rotura y la alta morbilidad asociada . En pacientes con melena o hematemesis tras un traumatismo hepático, la hemorragia de la ampolla de Vater (hemobilia) es altamente sugestiva de rotura del APE intrahepático. El tratamiento de elección es la EA. En presencia de una fístula bilio-venosa intrahepática (frecuentemente asociada a bilemia), la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) representa una herramienta eficaz.

    Las complicaciones biliares incluyen el biloma, la fístula biliar, la bilhemia y la peritonitis biliar (incidencia 2,8-30%) . La mayoría de los bilomas traumáticos remiten espontáneamente. Los bilomas agrandados, sintomáticos o infectados pueden tratarse con éxito mediante drenaje percutáneo. El drenaje percutáneo puede combinarse con una CPRE terapéutica con la eventual colocación de un stent endobiliar. La peritonitis biliar suele tratarse con laparotomía. La combinación de irrigación/drenaje laparoscópico y colocación de stent endoscópico en la vía biliar puede representar una alternativa válida.

    Los abscesos son raros después de la NOM y suelen ocurrir en lesiones graves (prevalencia 0,6-7%) . El drenaje percutáneo guiado por TC o por ecografía es el tratamiento de elección con alta tasa de éxito y sin mortalidad reportada . En presencia de necrosis y desvascularización de los segmentos hepáticos, el manejo quirúrgico puede estar indicado siempre que afecte al estado del paciente .

    En general, una vez obtenida la estabilización del paciente traumatizado, las complicaciones tardías deben ser manejadas preferentemente mediante procedimientos mínimamente invasivos. La laparoscopia y la endoscopia forman parte de este enfoque, que se hizo posible en un entorno de cirugía diferida .

    Tromboprofilaxis, alimentación y movilización

    • La profilaxis mecánica es segura y debe considerarse en todos los pacientes sin contraindicación absoluta (GdR 2A).

    • La profilaxis basada en HBPM debe iniciarse lo antes posible tras el traumatismo y puede ser segura en pacientes seleccionados con lesión hepática tratados con NOM (GdR 2B).

    • En aquellos pacientes que toman anticoagulantes, se sugiere la individualización del balance riesgo-beneficio de la reversión del anticoagulante (GdR 1C).

    • Se debe lograr una movilización temprana en pacientes estables (GdR 2A).

    En ausencia de contraindicaciones, debe iniciarse la alimentación enteral lo antes posible (GdR 2A).

  El tromboembolismo venoso (TEV) es uno de los grandes riesgos de las víctimas de traumatismos, ya que los pacientes entran en un estado de hipercoagulación en las 48 h siguientes a la lesión . Más del 50% de los pacientes que no reciben tromboprofilaxis pueden desarrollar una trombosis venosa profunda (TVP) y una posterior embolia pulmonar (EP) que conlleva una tasa de morbilidad de hasta el 50% . La EP es la tercera causa de muerte en pacientes traumatizados.

  No se demostraron diferencias en la tasa de complicaciones, mortalidad y fracaso de la NOM cuando la trombo-profilaxis se administró dentro y después de 48 y 72 h de la lesión inicial en pacientes sin STBI y BST . La movilización temprana no se relaciona con el fracaso de la NOM ni con las hemorragias secundarias . Sin embargo, las tasas de TEV parecen ser más de cuatro veces cuando se administra HBPM > 72 h desde el ingreso .

  En pacientes que toman anticoagulantes, es importante evaluar la eventual necesidad de terapia de reversión para equilibrar el riesgo de hemorragia contra el beneficio de prevenir complicaciones trombóticas. Los malos resultados se derivan de no restablecer la anticoagulación lo antes posible .

  La alimentación enteral temprana se asocia con mejores resultados clínicos cuando se administra dentro de las primeras 72 h desde el ingreso en la UCI , y debe retrasarse sólo en casos de shock incontrolado, uso de terapia vasopresora hipoxemia y acidosis no controladas, hemorragia digestiva alta no controlada, aspiración gástrica > 500 ml/6 h, isquemia intestinal, obstrucción intestinal, síndrome compartimental abdominal y fístula de alto rendimiento sin acceso de alimentación distal . La ingesta oral, cuando sea posible, debe iniciarse después de 24-48 h desde el evento traumático.

  Seguimiento

  No está indicada la realización de imágenes de seguimiento tardío obligatorio, y sólo debe utilizarse si el estado clínico del paciente y/o los síntomas que indican una complicación lo requieren para el diagnóstico. La mayoría de las lesiones hepáticas se curan en unos 4 meses . Después de las lesiones hepáticas moderadas y graves, los pacientes suelen poder reanudar sus actividades físicas normales al cabo de 3 ó 4 meses.

  Durante la fase de recuperación, se debe animar a los pacientes a que no permanezcan solos durante mucho tiempo y a que regresen inmediatamente al hospital en caso de que aumente el dolor abdominal, el mareo, las náuseas o los vómitos.