Un corazón se balancea tristemente hacia un diagnóstico
Una mujer de 47 años sin antecedentes médicos se presentó con dolor de espalda un mes antes, y se realizó una resonancia magnética de la columna lumbar que demostró una masa que sobresalía en S1 preocupante para un hemangioma.
Ahora se presenta con 2 semanas de aumento de la disnea y la tos. Niega dolor en el pecho, palpitaciones o mareos. Es una mujer delgada que parece tener la edad indicada y que presenta una leve dificultad respiratoria con el movimiento. Su ritmo cardíaco es de 130 lpm. La presión arterial es de 100/50. Los ruidos respiratorios están disminuidos en la base pulmonar posterior derecha y en la exploración cardíaca destaca una taquicardia pero también un ritmo regular sin soplos ni roces. Se coloca un pulsioxímetro y tiene una saturación de oxígeno del 92% con aire ambiente. Se realiza un electrocardiograma.
El electrocardiograma revela una taquicardia regular de complejo estrecho con ondas P verticales que preceden a cada QRS consistente con una taquicardia sinusal. Los complejos QRS son notablemente de bajo voltaje para una mujer joven y delgada. El bajo voltaje se diagnostica más específicamente cuando la amplitud del QRS es inferior a 5 mm en las derivaciones de las extremidades y a 10 mm en las derivaciones precordiales. A pesar de que ella tiene 6-6 mm de amplitud en las derivaciones inferiores (II, III y aVF), yo leería esto como bajo voltaje.
El voltaje puede ser bajo cuando hay pérdida de tejido miocárdico (por ejemplo, infarto de miocardio), aumento de tejido, aire o líquido entre el corazón y los electrodos (por ejemplo, enfisema, derrames) o con infiltración de tejidos cardíacos (por ejemplo, amiloide, hemacromatosis). Las tiras de ritmo tienen un aspecto ondulante que se debe en parte a sus respiraciones, pero una mirada atenta a algunas de las derivaciones, especialmente II y V4, revelan una amplitud que cambia de magnitud cada dos QRS. El primer, tercer y quinto latido de V4 son de 7 mm, mientras que el segundo y el cuarto latido tienen sólo 3 mm de amplitud. Esto es consistente con la alternancia eléctrica. La alternancia eléctrica es un cambio en la amplitud y/o dirección del QRS cada dos latidos. La alternancia eléctrica puede observarse en caso de insuficiencia ventricular izquierda grave, inspiraciones profundas y enfermedad arterial coronaria.
La combinación de bajo voltaje y alternancia eléctrica es sugestiva pero no diagnóstica de un derrame pericárdico o un taponamiento, pero sería especialmente sugestiva en el contexto de falta de aire, taquicardia y presión arterial baja.
Al lado de la cama, la comprobación de un cambio en la presión arterial sistólica de más de 10 mm Hg con la inspiración es consistente con el taponamiento cardíaco. Puede ser posible sentir una caída en la amplitud del pulso radial con la inspiración. Debido a que el líquido que rodea al corazón dificulta el llenado del mismo, la presión venosa yugular estará elevada y las venas yugulares estarán distendidas. Por último, los sonidos cardíacos pueden estar amortiguados debido a los efectos aislantes del líquido alrededor del corazón. La tríada de sonidos cardíacos amortiguados, venas del cuello distendidas y presión arterial baja es patognomónica de taponamiento cardíaco agudo, pero está presente en una minoría de casos.
La paciente fue enviada al servicio de urgencias, donde se realizó un ecocardiograma de estado y una TC de tórax. El TAC demostró una masa de 7 cm en el espacio hiliar derecho. La ecografía confirmó un derrame pericárdico muy grande con fisiología de taponamiento mediante examen Doppler.
La relativa ausencia de shock no debe hacer que se deje de consultar inmediatamente a cardiología. Aunque el derrame puede haberse acumulado lentamente permitiéndole compensar durante un tiempo, el empeoramiento de sus síntomas índice de shock (FC>PES) debe motivar la consulta inmediata antes de que se descompense. Se realizó una pericardiocentesis emergente drenando 650 mL de líquido sanguinolento con normalización de su hemodinámica y mejora de su estado respiratorio. El líquido se envió a analizar y resultó positivo para adenocarcinoma de pulmón (TTF1 y Napsin A positivos) con marcadores moleculares negativos para EGFR, ALK y KRAS. Se consultó a Oncología y la paciente está recibiendo tratamiento de forma ambulatoria por cáncer de pulmón no microcítico metastásico, adenocarcinoma con buena respuesta al tratamiento.
Jabob S, Sebastian J, Cherian P, Abraham A, John S. Derrame pericárdico inminente taponamiento: una mirada más allá de la triada de Beck. Am J Emerg Med. 2009;27:216-219
Bilchick KC, Wise RA. Hallazgos físicos paradójicos descritos por Kussmaul: pulsus paradoxus y signo de Kussmaul. Lancet. 2002;359:1940-1942