Presentación
La mortalidad por cáncer de cuello de útero sigue siendo elevada en varios países de la Región Europea,7 y las vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) se han introducido en 38 de los 53 países de la Región, que comprenden un 94% de países de renta alta, un 29% de países de renta media y un 57% de países de renta media-baja (elegibles para Gavi). Sin embargo, la cobertura de la vacuna contra el VPH en las adolescentes es muy variable, y oscila entre el 6% y el 95% en estos países.8 Las razones de la baja cobertura de la vacuna contra el VPH incluyen la preocupación por la seguridad de la vacuna entre los padres y las adolescentes, incluido el temor de que pueda causar infertilidad, y la ansiedad de que las conversaciones sobre el sexo puedan promover el inicio temprano de la actividad sexual entre las adolescentes. Los maestros de escuela e incluso algunos trabajadores de la salud también tienen preocupaciones y temores; los trabajadores de la salud están preocupados por la seguridad (por ejemplo, la infertilidad, las respuestas relacionadas con el estrés), y muchos no están suficientemente informados para entender y confiar en la seguridad de las vacunas contra el VPH. Algunos se sienten inseguros cuando se produce un EA grave tras la vacunación contra el VPH. En algunos entornos, es difícil distinguir entre la información científica de buena y mala calidad. La OMS está trabajando en varios países para apoyar la introducción de la vacuna, incluyendo la investigación formativa para entender las preocupaciones de los grupos objetivo, los planes de comunicación, los planes de comunicación de crisis y la educación de los trabajadores de la salud.
Para responder a la preocupación planteada en algunos países que han introducido recientemente la vacuna contra el VPH, se revisó la literatura sobre la vacunación contra el VPH y la infertilidad. Desde la primera autorización de comercialización en 2006, se han llevado a cabo controles e investigaciones posteriores a la autorización para las 3 vacunas (bivalente de GlaxoSmithKline, tetravalente y 9-valente de Merck and Co.), con más de 160 estudios completados en varios países. Las vacunas contra el VPH presentan un perfil de seguridad favorable, sin que se hayan confirmado señales clínicamente graves sobre la seguridad. La anafilaxia y el síncope son EA conocidos. Sin embargo, la preocupación por la seguridad ha reducido las tasas de vacunación en algunos países.
Desde 2012, los informes de casos individuales han relacionado la vacunación contra el VPH con la insuficiencia ovárica primaria (IOP), definida como la disfunción o el agotamiento de los folículos ováricos, los síntomas de la menopausia y la reducción de la fertilidad antes de los 40 años. Se realizó una revisión sistemática de la literatura sobre las vacunas contra el VPH y la infertilidad, en la que se identificaron 608 artículos. Tras excluir los duplicados y los estudios irrelevantes, se retuvieron 9 artículos para la revisión, de los cuales 7 abordaban la vacunación contra el VPH y la IOP y 2 evaluaban la asociación entre la vacunación contra el VPH y la capacidad de concebir. Los detalles de los estudios se comunicaron al Comité, que revisó las pruebas de los 9 artículos (informes de casos, vigilancia pasiva y estudios epidemiológicos) y concluyó que, aunque la seguridad de la vacuna contra el VPH ha recibido una considerable atención por parte de los medios de comunicación, las pruebas no sugieren una relación causal entre la vacunación contra el VPH y la infertilidad.
Tres artículos informaron sobre casos de IOP en 6 niñas entre 8 y 24 meses después de haber recibido la primera dosis de la vacuna tetravalente9-11. Se encontró una asociación temporal, pero no hubo pruebas de una asociación causal ni de la participación de un componente de la vacuna en el proceso patogénico o de la enfermedad autoinmune. Los autores no evaluaron sistemáticamente a las pacientes para detectar la IOP mediante el método recomendado por el American College of Obstetricians and Gynecologists y otras organizaciones. Los informes disponibles públicamente de datos sobre IOP de la vigilancia pasiva estaban disponibles en Australia,12 Europa13 y los EE.UU.14 Todos eran tranquilizadores, y el Comité concluyó que no había pruebas de una relación causal entre la vacunación contra el VPH y la IOP y que los perfiles de seguridad de las vacunas tetravalente15 y 9-valente16 eran consistentes con los datos de seguridad previos a la licencia y posteriores a la comercialización.
Se revisaron los estudios epidemiológicos. El primero fue un estudio de cohorte prospectivo de mujeres que planificaban un embarazo en Canadá y Estados Unidos.17 17 No se encontró ninguna asociación entre la vacunación contra el VPH y la fecundabilidad. El segundo fue una evaluación ecológica de la asociación de la vacunación contra el VPH con el embarazo basada en datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición 2007-2017, que fue el único estudio que sugirió alguna asociación. Si bien las mujeres que recibieron la vacuna contra el VPH tenían menos probabilidades de declarar haber estado embarazadas alguna vez, el artículo fue retractado por la revista debido a graves defectos tanto en el análisis como en la interpretación de los datos.18 El tercer estudio fue una evaluación de las altas hospitalarias de la base de datos de la Muestra Nacional de Pacientes Internos de los EE.UU., que no mostró ningún aumento en las altas hospitalarias de niñas de 15 a 17 años antes o después de la introducción de la vacuna contra el VPH.19 Una limitación de este estudio es que la PDI rara vez se evalúa en pacientes internados. En el cuarto estudio epidemiológico riguroso realizado en un centro del Vaccine Safety Datalink20 (una red de seguridad de las vacunas basada en la población de las organizaciones de atención sanitaria de los Estados Unidos), no se encontró ninguna asociación entre la IOP y la vacunación contra el VPH. Se observó que no se encontró ningún efecto de la vacunación contra el VPH sobre la fertilidad en 3 estudios en roedores.
El GACVS concluyó que los datos disponibles no apoyan una asociación entre la vacunación contra el VPH y la infertilidad o la IOP. El perfil de seguridad actual sigue siendo extremadamente favorable, tal y como se discutió en 7 reuniones anteriores del GACVS, y es coherente con el perfil de seguridad previo a la obtención de la licencia.21 La seguridad de la vacuna contra el VPH seguirá siendo supervisada y será revisada por el GACVS según corresponda. El GACVS recomienda que las estrategias de comunicación sobre la seguridad de la vacuna garanticen una comprensión adecuada del perfil de seguridad.
8 Estimations OMS de la couverture vaccinale contre le papillomavirus humain 2010-2018. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2019 (http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/HPV_estimates.xls, consultado en diciembre de 2019).
9 Colafrancesco S1, et al. Vacuna contra el virus del papiloma humano y fallo ovárico primario: otra faceta del síndrome autoinmune/inflamatorio inducido por adyuvantes. Am J Reprod Immunol. 2013;70(4):309-316.
10 Little DT, Ward HR. Fallo ovárico prematuro 3 años después de la menarquia en una niña de 16 años tras la vacunación contra el virus del papiloma humano. BMJ Case Rep. 2012; pii: bcr2012006879.
11 Little DT, Ward HR. Insuficiencia ovárica prematura en adolescentes tras la vacunación contra el virus del papiloma humano: una serie de casos vistos en la práctica general. J Invest Med High Impact Case Rep. 201428;2(4):2324709614556129.
13 Eudravigilance – Base de données européenne des rapports d’effets indésirables susceptibles d’être liés à l’utilisation de médicaments. Amsterdam: Agence européenne des médicaments, 2019 (http://www.adrreports.eu/fr/index.html, consultado en diciembre de 2019).
15 Arana JE, et al. Post-licensure safety monitoring of quadrivalent human papillomavirus vaccine in the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), 2009-2015. Vaccine. 2018;36(13):1781-1788.
16 Shimabukuro TT, et al. Seguridad de la vacuna del virus del papiloma humano 9-valente. Pediatrics. 2019;144(6):e20191791.
17 McInerney KA, et al. El efecto de la vacunación contra el virus del papiloma humano en la fecundabilidad. Paediatr Perinat Epidemiol. 2017;31(6):531-536.
18 Declaración de retracción: J Toxicol Environ Health Part A. 2019;81(14):661-674.
19 Pellegrino P, et al. Sobre la asociación entre la vacuna contra el virus del papiloma humano y la insuficiencia ovárica primaria. Am J Reprod Immunol. 2014;71:293-294.
20 Naleway AL, et al. Insuficiencia ovárica primaria y vacunación en adolescentes. Pediatrics. 2018;142(3):e20180943.