¿Este paciente tiene vasculitis del SNC?
Las vasculitis son un grupo heterogéneo de afecciones que tienen en común la inflamación de la pared de los vasos sanguíneos. La vasculitis puede afectar tanto a la parte central como a la periférica del sistema nervioso. La vasculitis del sistema nervioso central (SNC) es una enfermedad poco frecuente, pero sigue siendo uno de los trastornos más difíciles de diagnosticar y tratar.
En términos generales, la vasculitis del SNC puede dividirse en angiitis primaria del SNC (PACNS), en la que la inflamación se limita a los vasos del cerebro y/o la médula espinal, y en vasculitis secundaria del SNC, cuando se asocia a otros trastornos sistémicos.
Este último grupo incluye la vasculitis del SNC secundaria a:
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Vasculitis sistémicas idiopáticas (por ejemplo, poliarteritis nodosa (PAN)).
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Vasculitis sistémicas por enfermedades autoinmunes (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico (LES).
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Vasculitis sistémicas por trastornos no autoinmunes, incluyendo infecciones (por ejemplo, Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), vasculitis crioglobulinémica asociada al virus de la hepatitis C), herpes zóster y uso de ciertos fármacos (por ejemplo, poliangeítis microscópica asociada a la hidralazina), cáncer, etc.
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Episodios recurrentes de isquemia o infarto cerebral, en múltiples territorios vasculares con un perfil inflamatorio del líquido cefalorraquídeo (LCR).
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Dolor de cabeza subagudo o crónico con deterioro cognitivo.
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Meningitis aséptica (normalmente con anomalías leves en el LCR), o meningitis crónica cuando se han excluido etiologías alternativas que incluyen infecciones y neoplasias.
Diagnóstico del PACNS
El PACNS causa una inflamación difusa de los vasos sanguíneos del SNC, en su mayoría de tamaño pequeño o mediano. El PACNS puede presentarse con cualquier problema neurológico, por lo que el diagnóstico diferencial es amplio. Los síntomas neurológicos y los resultados de los exámenes dependen de la zona del cerebro o de la médula espinal afectada.
El inicio de los síntomas puede ser agudo, subagudo o crónico con un curso recurrente-remitente. La mayoría de los síntomas de la vasculitis se deben a la isquemia o al infarto. Se presentan como un desarrollo agudo o subagudo de déficits neurológicos focales que incluyen debilidad, déficits sensoriales, disartria, afasia o déficits visuales, dependiendo de la zona del SNC afectada. Por lo general, no hay características sistémicas asociadas en el PACNS. El dolor de cabeza es el síntoma más común en el SNPA, seguido de alteraciones cognitivas y déficits neurológicos persistentes.
El accidente cerebrovascular y los ataques isquémicos transitorios se producen en el 30-50% de los pacientes con SNPA que afectan a múltiples territorios vasculares.
Un nuevo déficit neurológico en un paciente con vasculitis sistémica justifica una evaluación de una posible vasculitis secundaria del sistema nervioso central. A menudo se necesitan amplias investigaciones para hacer el diagnóstico. Las infecciones del SNC, los tumores, los trastornos desmielinizantes y los síndromes paraneoplásicos son algunos de los síndromes neurológicos que pueden tener presentaciones similares a la vasculitis del SNC, independientemente de la etiología.
El diagnóstico de vasculitis del SNC se considera cuando los pacientes presentan:
Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible
Un importante imitador de la vasculitis del SNC es el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (RCVS). El RCVS es un síndrome caracterizado por la aparición aguda de cefalea en forma de trueno (dolores de cabeza de intensidad grave que alcanzan su máxima intensidad normalmente en menos de 1 minuto), con o sin déficits neurológicos, con evidencia de vasoconstricción cerebral reversible en las imágenes cerebrovasculares.
El PACNS casi nunca se asocia con una cefalea en forma de trueno y suele tener una cefalea de inicio subagudo con un curso crónico.
Otras características distintivas entre el RCVS y el PACNS incluyen los hallazgos normales del LCR en el RCVS en comparación con el PACNS, y el predominio de los vasos cerebrales difusos implicados en el RCVS en comparación con la implicación limitada de los vasos en el PACNS. Se han descrito diversos factores que precipitan la aparición del RCVS. Entre ellos se encuentran drogas como el cannabis y la cocaína; medicamentos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, las ergotaminas, los descongestionantes nasales y los triptanes; el periodo posparto; o los traumatismos craneoencefálicos y los procedimientos posneuroquirúrgicos.
Otros imitadores del PACNS
Otros imitadores angiográficos menos comunes del PACNS incluyen la aterosclerosis intracraneal, la displasia fibromuscular, la enfermedad de moyamoya, la vasculopatía por radiación y los trastornos linfoproliferativos angiotrópicos o intravasculares. Cualquiera de las vasculitis sistémicas o enfermedades autoinmunes sistémicas que se comentan a continuación y que causan vasculitis en el SNC pueden simular el PACNS.
Vasculitis secundaria del SNC
Se produce en el contexto de vasculitis sistémicas como PAN, poliangeítis microscópica (MPA), granulomatosis con poliangeítis (GPA), granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA) y síndrome de Behçet.
Causas infecciosas de vasculitis del SNC
Muchos patógenos infecciosos, incluyendo bacterias, virus, parásitos y hongos, pueden causar complicaciones cerebrovasculares y la vasculitis es un mecanismo comúnmente implicado. La vasculitis relacionada con infecciones puede imitar estrechamente la vasculitis del SNC; por lo tanto, se requiere un alto grado de sospecha y una evaluación exhaustiva para hacer el diagnóstico porque las opciones de tratamiento son drásticamente diferentes.
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se ha asociado con una vasculitis sistémica y del SNC, y esta última representa entre el 13 y el 28% de los accidentes cerebrovasculares en el VIH. Sin embargo, éstos se observan con mayor frecuencia en pacientes con infecciones secundarias como el virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C, la neurosífilis, la meningitis tuberculosa, el virus de la varicela zoster (VZV), el citomegalovirus y la meningitis criptocócica, que a su vez se asocian a vasculitis. Otras causas de ictus en el VIH están relacionadas con el ictus hemorrágico debido a la trombocitopenia o coagulopatía relacionadas con el sistema inmunitario, el ictus cardioembólico debido a la cardiomiopatía o endocarditis relacionadas con el SIDA y la aterosclerosis acelerada. No está claro si la vasculitis relacionada con el VIH existe independientemente de estas infecciones secundarias. Sin embargo, se ha descrito una vasculopatía de grandes y pequeños vasos en pacientes con la enfermedad avanzada, algunos de los cuales tienen una confirmación patológica de vasculitis en ausencia de etiologías alternativas como infecciones oportunistas concurrentes. La invasión viral directa del endotelio o el depósito de inmunocomplejos están implicados en la patogénesis. En los niños con la enfermedad avanzada, se ha descrito una vasculopatía de grandes vasos de las arterias cercanas al círculo de Willis que consiste en dilataciones aneurismáticas fusiformes y estenosis de los vasos intracraneales. Esto se caracteriza histopatológicamente con fibrosis medial, marcada hiperplasia de la íntima y relativa falta de inflamación.
La vasculopatía por el virus de la varicela zoster es una causa importante de ictus. En los niños, la infección primaria es responsable de casi un tercio de los accidentes cerebrovasculares isquémicos. En los adultos, el ictus isquémico y, con menor frecuencia, el hemorrágico, como consecuencia de la vasculitis por VZV, suele deberse a la reactivación del virus. Tradicionalmente, se ha descrito en personas inmunocompetentes de edad avanzada que desarrollaban una estenosis unifocal de las grandes arterias (arteria cerebral anterior, ACM o ACI) tras el zoster oftálmico (periodo de latencia habitual de 3-4 días), lo que provocaba una hemiparesia aguda monofásica contralateral a la enfermedad ocular. Sin embargo, pueden faltar partes de este cuadro clínico clásico, como la ausencia de erupción y el desarrollo de signos y síntomas neurológicos que se producen meses después de la erupción. En los pacientes inmunocomprometidos se desarrolla una vasculopatía multifocal que afecta tanto a los vasos pequeños como a los grandes.
Los espiroquetas como el treponema pallidum son una causa bien conocida de derrame cerebral al provocar una arteritis inflamatoria, sobre todo en la arteria cerebral media. Los virus como el de la hepatitis B y C y el citomegalovirus pueden causar vasculitis. Las infecciones fúngicas por Cryptococcus y Coccidioides immitis pueden causar ictus a través de múltiples mecanismos, incluida la vasculitis cerebral. Suelen ser infecciones oportunistas en huéspedes gravemente inmunodeprimidos.
Enfermedades autoinmunes sistémicas
Ciertas enfermedades autoinmunes sistémicas que se asocian con vasculitis pueden tener características neurológicas prominentes. Estas enfermedades incluyen el LES, el síndrome antifosfolípido, la artritis reumatoide (AR), el síndrome de Sjögren y la sarcoidosis.
En el LES, el daño neurológico puede ser resultado del daño tisular directo mediado por anticuerpos o del daño a los vasos que irrigan los tejidos (vasculitis cerebral). Sin embargo, hay poco apoyo histológico para la cerebritis lúpica, y la vasculitis cerebral en el LES es poco común. Por otro lado, la vasculopatía se observa con frecuencia en el LES.
La sarcoidosis afecta al sistema nervioso en el 5-15% de los casos, afectando comúnmente al parénquima cerebral, las leptomeninges, el hipotálamo, la hipófisis, los nervios craneales y la duramadre. La hemorragia intracerebral se produce en el 0,6% de las series de sarcoidosis y neurosarcoidosis no seleccionadas. La patogénesis de la hemorragia intracerebral en la neurosarcoidosis no se comprende, pero puede estar relacionada con la hemorragia arterial y venosa de una vasculopatía agresiva debida a la invasión de los vasos granulomatosos.
Linfoma
Se ha informado de vasculitis del SNC en asociación con linfoma de Hodgkin y no Hodgkin y lesiones angioinmunolinfoproliferativas. Estas pueden ser indistinguibles del PACNS, pero debe realizarse una tinción inmunohistoquímica adecuada, así como marcadores de células B y células T, ya que la presencia de cambios vasculíticos no excluye una condición linfoproliferativa subyacente.
¿Qué pruebas realizar?
Accidente cerebrovascular isquémico
La evaluación rutinaria de los accidentes cerebrovasculares isquémicos debe realizarse cuando se sospecha una vasculitis del SNC para evaluar primero las causas más comunes de los accidentes cerebrovasculares; esto debe incluir la monitorización del ritmo cardíaco, la ecocardiografía transtorácica y la ecocardiografía transesofágica cuando se sospecha una fuente de cardioembolismo.
Análisis del LCR
Salvo que esté contraindicado, a todo paciente que se evalúe por vasculitis del SNC se le debe realizar una punción lumbar para analizar el LCR. Esto es más importante para el diagnóstico de infecciones, como se ha detallado anteriormente en el apartado de causas infecciosas de vasculitis del SNC, y debe realizarse una evaluación exhaustiva con tinciones y cultivos adecuados. Los pacientes con RCVS tienen un perfil de LCR normal. En cambio, los pacientes con PACNS tienen resultados anormales en el LCR en el 80-90% de los casos, aunque los hallazgos son inespecíficos. Estos incluyen niveles elevados de proteínas, aumento de la síntesis de IgG, pleocitosis leve y glucosa normal. Es muy importante realizar una evaluación exhaustiva del LCR para detectar un proceso infeccioso. La secuenciación metagenómica de próxima generación (mNGS) es una técnica emergente que puede ofrecer un enfoque diferente para detectar infecciones del SNC, Las mNGS pueden ser útiles para detectar un patógeno infeccioso que tiene un bajo rendimiento con una técnica de detección convencional.
RM y TAC
Las imágenes de resonancia magnética (MRI) y la tomografía computarizada (CT) pueden utilizarse para obtener imágenes del cerebro cuando se sospecha de vasculitis del SNC. Las imágenes con contraste proporcionan información sobre la ruptura de la barrera hematoencefálica.
La RM del cerebro es más sensible que la TC y proporciona una resolución de contraste y un detalle anatómico superiores. Sin embargo, ni la RM ni la TC son específicas para el diagnóstico de la vasculitis del SNC. Los hallazgos de la RM en la vasculitis del SNC pueden incluir áreas corticales y subcorticales que muestren lesiones isquémicas y hemorrágicas, lesiones periventriculares de la sustancia blanca y realce de contraste parenquimatoso o meníngeo.
En el RCVS, que con frecuencia se diagnostica erróneamente como PACNS, la RM cerebral puede ser a menudo normal a pesar de una imagen cerebrovascular anormal. La combinación de una RMN normal y un estudio cerebrovascular anormal junto con los hallazgos normales del LCR en el paciente con la presentación clínica adecuada debe favorecer el diagnóstico de RCVS.
Angiografía cerebral
Las imágenes de los vasos pueden obtenerse mediante angiografía por RM o TC, pero la angiografía cerebral proporciona imágenes de los vasos más pequeños de hasta 500 µm de diámetro. La resolución de los vasos más pequeños es baja utilizando la angiografía cerebral, lo que disminuye la sensibilidad en los vasos más pequeños, y esta limitación debe ser considerada al interpretar los resultados. En trastornos patológicamente probados, como la angiitis granulomatosa del SNC, la sensibilidad de los hallazgos de la angiografía cerebral es tan baja como el 10-20%.
La angiografía cerebral se considera a menudo el patrón de oro para el diagnóstico de la vasculitis del SNC, y esto es una falacia ya que no proporciona un diagnóstico patológico, que es el único patrón de oro para el diagnóstico.
Los hallazgos angiográficos cerebrales en el PACNS incluyen el reborde de los vasos, que se refiere a la alternancia de áreas de estenosis y dilatación que pueden ser lisas o irregulares, y que típicamente ocurren de forma bilateral, pero también pueden incluir vasos individuales; estos hallazgos están lejos de ser específicos y también se observan en la aterosclerosis, la vasculopatía por radiación, la infección y el vasoespasmo. La especificidad de la angiografía cerebral para el diagnóstico de PACNS puede ser tan baja como el 30%.
RCVS
ElRCVS imita en gran medida los hallazgos angiográficos en la vasculitis del SNC, pero hay reversibilidad de estas anormalidades de los vasos en la repetición de las imágenes dentro de los 3 meses.
Se está investigando el uso de imágenes de RM de alta resolución con contraste de los vasos para observar las características de engrosamiento de la pared de los vasos y el realce de la pared de los vasos para caracterizar y diferenciar entre vasculitis del SNC, RVCS y aterosclerosis intracraneal.
Biopsia cerebral
La biopsia cerebral sigue siendo el patrón de oro para el diagnóstico de la vasculitis del SNC y debe considerarse en pacientes con un cuadro de meningitis crónica, o cuando hay sospecha de infección o malignidad.
La sensibilidad de la biopsia cerebral sigue siendo baja, con una tasa de falsos negativos de hasta el 25% en los casos detectados por autopsia; la utilidad de la biopsia cerebral reside en la identificación definitiva de los casos en los que las pruebas de laboratorio y la neuroimagen no fueron concluyentes, y de nuevo para descartar etiologías alternativas, incluidas las infecciones y las neoplasias.
La biopsia en cuña abierta de una lesión identificada radiológicamente mejora el rendimiento de la biopsia. Si esto no es posible, una alternativa es la biopsia de la punta del lóbulo temporal del lado no dominante con una muestra de las leptomeninges suprayacentes y la corteza subyacente. Muchos clínicos temen los riesgos de la biopsia cerebral; sin embargo, los riesgos son generalmente bajos en centros experimentados. Pueden producirse pequeñas hemorragias en el lugar de la biopsia sin que se produzca un déficit neurológico permanente. En una gran serie que examinó la seguridad de la biopsia cerebral estereotáctica en más de 7000 pacientes, la tasa de mortalidad fue inferior al 1%.
Conclusión
Dado que la sensibilidad y la especificidad de todas las pruebas descritas anteriormente son subóptimas, hacer un diagnóstico debe incluir una revisión exhaustiva de la historia, la exploración física, el laboratorio, la neuroimagen y los datos patológicos. Incluso cuando se hace un diagnóstico patológico de vasculitis, debe haber una búsqueda exhaustiva de infecciones y malignidad. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de esto.
¿Cómo deben tratarse los pacientes con vasculitis del SNC?
Los ensayos controlados aleatorios para dirigir el tratamiento en la vasculitis del SNC son inexistentes dada la rareza de la enfermedad. La mayor parte de las pruebas se basan en datos observacionales retrospectivos y en la opinión de expertos.
El SNCV se trata inicialmente con glucocorticoides solos o en combinación con ciclofosfamida, dependiendo de la gravedad y de la afectación de la enfermedad; la ciclofosfamida se continúa durante 3-6 meses hasta que se alcanza la remisión y luego se cambia a una terapia de mantenimiento como la azatioprina o el micofenolato mofetilo. Se dispone de pocos datos sobre los resultados a largo plazo de los pacientes con SNPAC, por lo que se desconoce la duración del tratamiento de mantenimiento. En nuestra experiencia, los pacientes con hallazgos patológicos de angiitis granulomatosa deben ser tratados de forma más agresiva que otros, ya que la angiitis granulomatosa se asocia históricamente con un peor resultado.
Es esencial la evaluación de la actividad de la enfermedad con exploraciones seriadas de RMN, buscando golpes subclínicos o nuevas lesiones en la RMN y síntomas clínicos. Las resonancias magnéticas seriadas son especialmente importantes durante los períodos de reducción y cambio de medicación para controlar la actividad de la enfermedad. También pueden realizarse estudios del LCR para documentar la mejora de la respuesta inflamatoria.
Junto con los inmunosupresores, debe iniciarse la profilaxis de la infección por pneumocystis carinii y la profilaxis adecuada de la osteoporosis para prevenir los efectos secundarios asociados.
¿Qué les ocurre a los pacientes con vasculitis del SNC?
Estudios anteriores sugerían que la PACNS probada por biopsia era una enfermedad altamente mortal; sin embargo, el uso de glucocorticoides y ciclofosfamida ha dado lugar a un mayor grado de buenos resultados en los pacientes con PACNS.
La tasa de mortalidad estimada de la PACNS varía entre el 10% y el 17%. Ha sido más difícil estimar la tasa de discapacidad ya que diferentes estudios han utilizado diferentes medidas de resultados. Entre el 20% y el 22% de los pacientes con PACNS tienden a tener una discapacidad grave por el PACNS o por complicaciones de la enfermedad. Las puntuaciones de discapacidad tienden a mejorar con el tiempo.
En el caso de la vasculitis del SNC secundaria, el pronóstico depende en su mayor parte de la detección y el manejo de la afección sistémica subyacente.
¿Cómo utilizar la atención en equipo?
El diagnóstico y el manejo de la vasculitis del SNC requiere un esfuerzo de equipo concertado.
La consulta inicial o el ingreso suele realizarse en un servicio de neurología. La evaluación implica la participación de neurólogos vasculares, neurorradiólogos, neurocirujanos, neuropatólogos y reumatólogos. Los especialistas en enfermedades infecciosas deben ser incluidos cuando se sospecha una etiología infecciosa.
Una vez establecido el diagnóstico, se establece un seguimiento a largo plazo con reumatología y neurología vascular. Dependiendo de los síntomas que puedan surgir durante el curso de la enfermedad, se puede considerar la consulta de subespecialidad con epilepsia o cefalea.
La fisioterapia, la terapia ocupacional, la logopedia y la rehabilitación cognitiva son extremadamente importantes, especialmente después de un accidente cerebrovascular, en función de los déficits.
¿Existen guías de práctica clínica que informen la toma de decisiones?
No existen guías oficiales para el manejo del PACNS.
Otras consideraciones
Duración típica de la estancia
La duración de la estancia hospitalaria depende del motivo del ingreso. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos grandes, la hemorragia intracraneal o las convulsiones pueden justificar el manejo a nivel de unidad de cuidados intensivos antes de trasladar al paciente a una planta de enfermería habitual.
Para los pacientes no diagnosticados que ingresan con presentaciones menos agudas, la duración habitual de la estancia hospitalaria es inferior a una semana. En el caso de los pacientes clínicamente estables, la evaluación diagnóstica puede llevarse a cabo de forma ambulatoria.