Si un padre y un médico soñaran con un estabilizador del estado de ánimo de la lista de deseos para un niño que padece trastorno bipolar, sería extremadamente eficaz sin efectos secundarios importantes, funcionaría contra la agresividad y la rabia, prevendría futuros episodios de la enfermedad, no requeriría extracciones de sangre sistemáticas y no causaría aumento de peso, toxicidad hepática o anemia aplásica.
Un anticonvulsivo lanzado en este país hace un año, en febrero (pero utilizado en la población epiléptica pediátrica desde 1990 en Europa), parece tener muchas de estas cartas tras un primer examen, pero aún queda mucho por ver. Se llama oxcarbazepina y es comercializado en este país por Novartis bajo la marca, Trileptal.
En realidad, Trileptal es un análogo de Tegretol (carbamazepina). Un análogo es estructuralmente similar a otro compuesto, pero difiere ligeramente en su composición (como la sustitución de un átomo por otro átomo de un elemento diferente).
Alguien en los laboratorios de Ciba-Geigy en Suiza, jugó con el compuesto de carbamazepina y añadió una molécula de oxígeno en la parte superior de la estructura media. Qué diferencia puede hacer un átomo de oxígeno: Mientras que la carbamazepina se oxida en el cuerpo en un metabolito activo llamado epóxido 10,11, la oxcarbazepina se convierte rápidamente en el cuerpo en el derivado 10-monohidróxido (MHD).
Estructura química y metabolismo de la oxcarbazepina vs. carbamazepina
La carbamazepina (Tegretol) es un eficaz estabilizador del estado de ánimo para el trastorno bipolar, pero parece que el metabolito epóxido 10/11 es el responsable de algunos de los principales problemas que pueden producirse con el fármaco.
Como escribimos en El niño bipolar, «debido a que Tegretol activa ciertas enzimas en el hígado, y esto hace que el propio fármaco y muchos otros se metabolicen más rápidamente, el nivel de Tegretol en suero puede descender un poco después del primer mes de tratamiento, requiriendo un aumento de las dosis en función de los niveles en sangre.» Por lo tanto, los niveles en sangre son necesarios con mayor frecuencia al principio del tratamiento y cada tres meses aproximadamente después. «El tratamiento de la enfermedad de Alzheimer es un proceso de aprendizaje que se lleva a cabo en el momento en que se inicia el tratamiento. (Anecdóticamente, hemos oído hablar de muchos casos en los que los niveles en sangre han descendido -especialmente en niños pequeños- varias veces con los sucesivos aumentos de dosis debido a esta inducción enzimática.)
Esta inducción de las enzimas hepáticas es el resultado del metabolito epóxido 10,11. Por el contrario, el principal metabolito del Trileptal (MHD) tiene poco efecto sobre las enzimas hepáticas, por lo que sus propios niveles séricos permanecen bastante constantes. Además, a diferencia de Tegretol, es menos probable que aumente la tasa de eliminación de muchos otros medicamentos.
Se han notificado varios casos de supresión de la médula ósea (anemia aplásica) con Tegretol. Aunque es muy poco frecuente, se trata de una afección potencialmente mortal. Aún menos probable es la supresión de la formación de plaquetas sanguíneas necesarias para la formación de coágulos de sangre, y de los glóbulos blancos que combaten las infecciones. Por lo tanto, es una buena práctica médica realizar un recuento completo de células sanguíneas con regularidad al inicio del tratamiento y cada vez que el paciente desarrolle cualquier signo de fácil aparición de hematomas, y desde luego si se desarrolla la tríada de fiebre, dolor de garganta y erupción cutánea de forma combinada.
Evidentemente, debido a su diferente metabolismo, es mucho menos probable que Trileptal cause anemia aplásica que Tegretol. Además, la toxicidad hepática ocurre raramente con Tegretol, pero es desconocida con Trileptal.
Aunque Trileptal tiene menos riesgo de interacción entre medicamentos que Tegretol, puede aumentar la tasa de eliminación, y reducir la eficacia de algunos medicamentos -en particular, los anticonceptivos orales (¡los padres de los adolescentes, por favor, tomen nota!) y un bloqueador de los canales de calcio, en particular, Felodipino. Por lo tanto, Trileptal puede combinarse de forma segura con Lamictal, Depakote y litio, así como con antidepresivos y medicamentos antipsicóticos.
Hasta aquí suena muy bien, pero debes estar pensando: ¿Cuáles son los efectos secundarios de Trileptal y qué eficacia tiene?
Los efectos secundarios
Los efectos secundarios adversos que pueden aparecer al principio del tratamiento con Trileptal son somnolencia, dolor de cabeza, mareos, visión doble, ataxia (inestabilidad), vómitos, erupción cutánea y dolor abdominal. La mayoría de estos efectos secundarios -en caso de que se produzcan- desaparecen a medida que el cuerpo se adapta al fármaco en unas pocas semanas. Hemos oído hablar de un caso de sensibilidad al sol causada por el medicamento (no es sorprendente porque Tegretol también puede causar esto).
Hay un descenso de los niveles de sodio (hiponatremia) en el 3% de los que toman Trileptal. Por lo tanto, debe realizarse una prueba de laboratorio de referencia en todos los pacientes antes de iniciar el medicamento, y los niños con niveles de sodio inferiores a 135 mEq/L deben ser vigilados más estrechamente. La hiponatremia es rara en los niños, pero los adolescentes que pueden ingerir diuréticos subrepticiamente para perder peso están en riesgo, y esto debe explicárseles al comienzo del tratamiento.
La hiponatremia puede tratarse fácilmente y se recomienda como práctica general que una de cada cuatro bebidas sea una que contenga sodio, como leche o Gatorade. La leche tiene 125 gramos de sodio en un vaso de 8 onzas, y Gatorade tiene 115 mg de sodio en una caja de zumo de 8,45 onzas.
Los síntomas de la hiponatremia incluyen no orinar mucho, dolor de cabeza, confusión, cansancio y, si es muy grave, convulsiones y coma. Dado que Trileptal ha demostrado ser muy eficaz en el tratamiento de las crisis parciales, está aprobado por la FDA como monoterapia para la epilepsia en adultos, y aprobado para niños de 4 años o más como anticonvulsivo complementario. Por lo tanto, ya disponemos de estudios que demuestran su seguridad en la población pediátrica.
¿Qué eficacia tiene Trileptal en el trastorno bipolar?
Varios estudios han evaluado la eficacia de Trileptal en la manía aguda. En 1983, el Dr. Hinderk M. Emrich, del Instituto Max Planck de Múnich, realizó un estudio doble ciego, controlado con placebo, utilizando oxcarbazepina, y descubrió que se lograba un cambio medio del 50% en las escalas de manía con el uso de este medicamento. Como consecuencia de estos resultados, Ciba-Geigy de Basilea organizó dos estudios multicéntricos con oxcarbazepina. Uno de ellos comparaba la oxcarbazepina con el fármaco antipsicótico haloperidol (Haldol). Después de dos semanas, ambos tratamientos (haloperidol y oxcarbazepina) fueron casi igual de eficaces en el estudio de 58 pacientes, sobre la base de la disminución de las puntuaciones en la escala de manía.
Otro estudio internacional comparó los efectos antimaníacos de la oxcarbazepina con el litio. De nuevo, tras un periodo de dos semanas, se comprobó que los fármacos tenían una eficacia casi igual para el tratamiento de la manía aguda.
El pasado mes de mayo, Michael Reinstein, M.D., profesor adjunto de psiquiatría en el Centro Médico Rush de Chicago, presentó un póster en el congreso anual de la Asociación Americana de Psiquiatría, en el que comparó Trileptal con Depakote en el tratamiento de la manía y descubrió que no se distinguían ni en la eficacia ni en la tolerabilidad de los efectos secundarios en adultos.
¿Qué tal funciona Trileptal como medicación de mantenimiento? Hasta la fecha, no se ha aprobado ningún fármaco, salvo el litio, para la prevención de los episodios de manía en el trastorno bipolar, y ninguno está aprobado para prevenir las recurrencias de la depresión bipolar específicamente. No obstante, el Tegretol y el Depakote se utilizan de forma rutinaria para estos fines y a menudo parecen hacer bien su trabajo. Sólo disponemos de información anecdótica sobre la prevención de episodios y la estabilidad futura con el uso de Trileptal, pero cuando le preguntamos al Dr. Reinstein si había notado una cualidad preventiva y durante cuánto tiempo vio la estabilidad, respondió: «Llevamos algo más de un año utilizando Trileptal y estamos muy impresionados con la estabilidad que hemos visto en los pacientes. Se ha convertido en la primera línea de tratamiento en nuestra clínica para nuestros pacientes con trastorno bipolar.» El Dr. Reinstein también habló del efecto que tiene el Trileptal en los comportamientos agresivos de los niños que ha visto. Dijo: «Cuando la dosis es lo suficientemente alta, la agresividad tiende a remitir».
A continuación entrevistamos al Dr. Boris Rubinstein, profesor clínico adjunto de psiquiatría y pediatría en el Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia, en Nueva York, porque ha tratado a varios niños con Trileptal. Aunque todavía no lo utiliza como tratamiento de primera línea, nos dijo que estaba impresionado con sus efectos estabilizadores del estado de ánimo y -aunque cauto- dijo que : «En mi evaluación inicial, estoy muy entusiasmado con el Trileptal»
Cree que puede resultar un fármaco especialmente útil para los niños y habló de los niños de cuatro años difíciles de evaluar que presentan TDAH y muchos comportamientos agresivos. «Si se trata de niños bipolares en ciernes, me sentiría cómodo empezando con Trileptal», dijo. A diferencia de los estimulantes o los antidepresivos, esta opción no exacerbaría un posible trastorno bipolar.
Queda mucho por saber de la eficacia de Trileptal en el tratamiento del trastorno bipolar de inicio temprano, y si es o no un tratamiento de mantenimiento eficaz a largo plazo, que evite futuros episodios de ciclismo. Se están planificando estudios para responder a estas preguntas. También es importante destacar que Trileptal está oficialmente reconocido por la FDA como un anticonvulsivo, y que todo uso en la manía o para prevenir las recurrencias del trastorno bipolar debe considerarse empírico y «fuera de etiqueta», basado en las decisiones clínicas individuales de un médico.
Disposición
Trileptal se presenta en comprimidos de 150, 300 y 600 mg. Además, existe una suspensión oral con sabor a limón para los niños que tienen dificultades para tragar los comprimidos. El preparado líquido es agradable para los niños (sin embargo, no lo hemos probado). Hay que agitarlo bien antes de dárselo al niño. Se suministra a una concentración de 60 mg/ml, o 300 mg por cucharadita de 5 ml.
Los niños suelen empezar con 300 mg al día, en dosis divididas: 150 mg por la mañana; 150 mg aproximadamente 12 horas después. La recomendación del fabricante es aumentar la dosis cada 7 días en incrementos de 300 mg (de nuevo los incrementos de 300 mg se dividen mejor en medias dosis de dos al día) con una dosis objetivo de aproximadamente 900 mg a 1200 mg (algunos niños pueden necesitar hasta 1500-2400 mg).
El medicamento alcanza un estado estable, o una concentración estable, en el torrente sanguíneo después de unas 4 dosis o en dos días. Una madre cuyo hijo de 11 años tenía ciclos salvajes a lo largo del día (a pesar de estar tomando Clozaril y Zyprexa) escribió sobre la experiencia de su hijo con Trileptal: «A las tres semanas aproximadamente, cuando su dosis era de 900 mg, empezamos a ver que la amplitud de sus cambios de humor disminuía. A las 6 semanas y con 1200 mg, los ciclos prácticamente cesaron. Dado que no se añadió ninguna otra medicación en ese momento, estamos seguros de que el Trileptal suavizó el patrón de los ciclos.»
Este joven lleva ya unos meses con la medicación y sigue haciéndolo bien, pero -como decíamos más arriba- sólo el tiempo dirá si el fármaco es eficaz como estabilizador del estado de ánimo de mantenimiento a largo plazo.
Niveles séricos del principal metabolito de Trileptal (MHD)
Existe un análisis de sangre para controlar el nivel sérico de MHD (derivado monohidróxido), pero el valor clínico de esta medición es incierto. En este punto, el análisis de sangre podría ser útil para asegurar que un adolescente está tomando la medicación; es más bien una medida de cumplimiento, por así decirlo, mientras que la dosificación está mejor guiada por la respuesta clínica y la tolerabilidad por parte de los individuos.
El coste del medicamento
Trileptal es caro -alrededor de 1,50 dólares por un comprimido de 300 mg, con sólo un aumento moderado del coste por comprimido para cantidades mayores. Si un niño toma 1200 mg al día, el suministro para un mes costará entre 150 y 180 dólares. Un régimen de 2400 mg al día podría costar casi 300 dólares al mes.
Como escribimos en El niño bipolar (página 128), «Todo el mundo debería comparar los medicamentos. El mismo medicamento en tres farmacias del mismo barrio puede tener tres precios muy diferentes. Además, compre la tableta o cápsula de mayor tamaño disponible, de acuerdo con la dosis prescrita». (Un paciente que toma 1200 mg de Trileptal pagaría menos por dos comprimidos de 600 mg que por cuatro de 300 mg.
Para las familias que no tienen tarjetas de prescripción o fondos para pagar el Trileptal, Novartis tiene un programa que suministra el medicamento de forma gratuita. Puede ser solicitado por el médico tratante.
En conclusión
Naturalmente, nos gustaría poder dar más información sobre Trileptal, pero tenemos la esperanza de que -para algunos niños- sea un nuevo aliado en la lucha contra esta terrible enfermedad. Dado que el perfil de seguridad de Trileptal en los niños es prometedor, sus niveles no fluctúan debido a la inducción de enzimas hepáticas, requiere pocas extracciones de sangre y no causa la angustia del aumento de peso, es una nueva herramienta bienvenida en el armamaterio psiquiátrico; otra opción sobre la mesa.
También esperamos que el perfil de seguridad de Trileptal ayude a los médicos a sentirse más cómodos a la hora de diagnosticar el trastorno bipolar de inicio temprano y a tratar la enfermedad a una edad más temprana, ahorrando así al niño y a la familia el caos que este trastorno genera. Tal vez menos médicos adopten una actitud de «esperar y ver» porque temen los posibles efectos adversos de los estabilizadores del estado de ánimo.
Sin embargo, queremos dejar claro que si a su hijo le va bien el Tegretol, el Depakote, el litio, etc., no es prudente cambiar el régimen porque lea sobre un nuevo medicamento o suplemento. No hay un medicamento que funcione para todos los niños, y estos otros estabilizadores del estado de ánimo tienen ventajas conocidas (por ejemplo, hay pruebas emergentes de que el litio tiene un efecto fuerte y posiblemente único contra el comportamiento suicida y también es neuroprotector). Si su hijo está estable, no haga nada para agitar ese bendito barco.
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Bibliografía
Dunn, Robert T., Mark S. Frye et al. «The Efficacy and Use of Anticonvulsants
in Mood Disorders». Clinical Neuropharmacology 21 (4): 215-235.
Emrich, H.M., M. Dose, y D. von Zerssen. «The Use of Sodium Valproate,
Carbamazepine and Oxcarbazepine in Patients with Affective Disorders.»
Journal of Affective Disorders 8 (1985): 243-250.
Papolos, Demitri, and Janice Papolos. El niño bipolar. Nueva York: Broadway
Books, 2000.
Reinstein, Michael J. John G. Sonnenberg, Sangarapillia C. Mohan, Maxim A Chasanov et al. «Comparative Efficacy and Tolerability of Oxcarbazepine versus
Divalproex Sodium in the Treatment of Mania». A Poster presented at
The American Psychiatric Association Conference, New Orleans, 20001
Los autores desean dar las gracias, una vez más, a Ross J. Baldessarini, M.D. por su permanente interés y experiencia.
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Como nota final, nos gustaría señalar dos asuntos no relacionados con el treleptal: Para nuestros lectores de Texas que han preguntado cuándo hablará Demitri en su estado, guarden el 3 y 4 de octubre de 2001. Dará una charla en Austin bajo el patrocinio de la Escuela de Harvard de Austin, en talleres de dos días completos. Dado que ésta es una de las dos únicas escuelas del país creadas específicamente para enseñar a niños con trastorno bipolar y TDAH, informaremos sobre la filosofía y el plan de estudios de la escuela en nuestro próximo boletín. (Descubra todos los detalles en «Talleres» en http://bipolarchild.com. )
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ESCUESTA DE INVESTIGACIÓN
Estamos realizando una encuesta que tiene que ver con el ansia de carbohidratos y la regulación de la temperatura en niños diagnosticados con trastorno bipolar, y esperamos que encuentre tiempo para ayudarnos en este esfuerzo de investigación. Los cuestionarios no deberían tardar más de 15 minutos en completarse. Además, le pedimos que mida la temperatura corporal de su hijo con un termómetro de mercurio oral en 4 momentos específicos dentro de un período de 36 horas.
Si está interesado, a continuación, encontrará los enlaces a cuatro archivos RTF independientes:
- Instrucciones para el estudio
- La encuesta sobre antojos de comida y termorregulación con hoja de respuestas
- El cuestionario para padres de niños bipolares
- La hoja de registro de la temperatura corporal
Cada uno de estos archivos tiene instrucciones que esperamos le permitan completar la encuesta sin dificultad.
Por favor, abra primero (1) Instrucciones para el estudio. En este documento se explican los pasos necesarios para completar la encuesta.
Tan pronto como se publiquen los hallazgos en la literatura psiquiátrica, los comentaremos en detalle en un próximo boletín. Muchas gracias por considerar la participación en este estudio!