Le Trust a adopté les recommandations 2010 du Kings Thrombosis Centre5 chez les patients obèses suite à un certain nombre d’événements TEV chez des patients de plus de 100kg qui étaient dosés selon les recommandations du résumé des caractéristiques du produit. Lorsque le calculateur recommande l’avis d’un hématologue, cela implique que la posologie peut devoir être ajustée en fonction de l’activité anti-Xa. Cependant, cela ne peut être nécessaire qu’en cas d’obésité morbide (IMC>48 kg/m2 ou poids supérieur à 190kg), chez les patients dont le DFGe<30 et chez les patients souffrant d’insuffisance rénale modérée sous traitement pendant plus de 10 jours. Les doses peuvent nécessiter une modification si le patient est sous warfarine, acénocoumarol, phénindione, dabigatran, apixaban, rivaroxaban ou traitements antiplaquettaires multiples. Il ne couvre pas tous les détails des régimes utilisés dans l’ICP car cela peut être individuel pour un patient, son autre thérapie et variera en effet avec le protocole du CPS. Pour l’instant, il est disponible pour soutenir les présentations de STEMI nécessitant une ICP précoce, mais il faut faire attention. Les patients qui n’ont pas besoin d’une ICP précoce doivent recevoir du fondaparinux 2,5 mg une fois par jour en cas de NSTEMI ou d’angor instable, sauf si leur DFG est inférieur à 20 ml/min. Ce calculateur ne donne pas de conseils sur les détails du moment et de la dose du traitement de transition et vous devez vous référer aux directives appropriées sur l’anticoagulation orale. Les patients commencés sous traitement par warfarine ont besoin d’un chevauchement de traitement pendant 5 jours et jusqu’à ce que l’INR >2 pendant au moins 24 heures, la durée la plus longue étant retenue6.
Les recommandations pour la grossesse sont celles des directives prénatales pertinentes de l’EKHUT7,8. Le poids réel du patient utilisé pendant la grossesse varie selon l’indication. Le calculateur ne se substitue pas aux directives et aux circonstances des cas individuels, mais il est disponible pour soutenir la posologie initiale. En particulier, à la dose thérapeutique, l’avis et le suivi d’un hématologue sont habituels et, en effet, la posologie peut devoir être adaptée à l’individu en fonction des taux d’anti-Xa. L’insuffisance rénale (eGFR<30 ml/min/1,73m2) et l’éclampsie sont également des indications pour un conseil en hématologie avec une thromboprophylaxie pendant la grossesse.
Le Trust a historiquement utilisé d’autres directives et des autocollants simplifiés sur les médicaments complexes d’énoxaparine. Ceux-ci peuvent s’écarter à un degré mineur des recommandations de dose de ce calculateur et à partir de 2012, vous devriez utiliser ce calculateur. Il semble généralement sûr de prescrire et d’administrer une dose arrondie à 20 mg près (2000 unités d’activité Anti-Xa) bien que cet outil permette un dosage plus précis que cela. Notez que les graduations sur les seringues à dose fixe d’héparine sont de 2,5mg (0,25ml) pour Clexane® et de 3mg (0,2ml) pour Clexane Forte®, les seringues de couleur liliaire ou bleue, ce qui peut entraîner une légère confusion lors de l’administration. C’est une des raisons pour lesquelles nous recommandons des seringues entières lorsque cela est possible. La différence est si faible qu’elle ne devrait pas avoir d’implications majeures pour la sécurité des patients. Il n’y a pas de graduations sur les seringues de 20 et 40 mg, donc pour un dosage pédiatrique précis, vous devez utiliser la seringue de 60 mg, et utiliser les recommandations de dosage pédiatrique.
Les conseils d’EKHUT ont été mis à jour en 2010. Les recommandations posologiques rénales du fabricant sont basées sur la clairance de la créatinine vraie (CrCl), et ne tiennent pas pleinement compte de questions telles que les problèmes d’estimation de la CrCl vraie chez les personnes âgées très fragiles à partir d’une mesure de la créatinine plasmatique ou l’augmentation du risque hémorragique si un patient prend également un agent antiplaquettaire. Le calculateur utilise le DFGe (débit de filtration glomérulaire électronique – équation MDRD traçable par ID-MS), tel qu’il est produit sur tous les rapports de laboratoire lorsque l’ECr est demandé.
Il est possibleen cochant la case qui suit de changer la recommandation du SPC pour utiliser la ClCr de Cockcroft et Gault
cochez cette case si vous ne souhaitez pas utiliser la clairance de la créatinine comme dans le SPC plutôt que le DFGe. Vous devrez préciser le poids, le sexe et la créatinine
Il faut savoir que la transition soudaine de la dose à une clairance de la créatinine de 30 ml/min a été remise en question dans la littérature et certains pensent que la transition pourrait être graduelle entre 40 et 20 ml/min. Il existe des études qui suggèrent qu’il n’y a pas de réel problème de sécurité avec une transition soudaine. Cependant, un dosage individualisé basé sur les taux de Xa est encore meilleur, bien qu’à l’heure actuelle, il ne soit pas justifié chez la plupart des insuffisants rénaux ou des patients obèses. Le calculateur prévient que certains patients dont le DFGe est compris entre 40 et 30 n’auront pas besoin de la dose d’énoxaparine recommandée, mais que la plupart en auront besoin. L’insuffisance rénale affecte le risque de saignement qui est dans une certaine mesure indépendant des niveaux d’anti-Xa. Cependant, des études menées sur des patients dialysés suggèrent que l’énoxaparine a un index thérapeutique acceptable aux doses recommandées, même chez ces patients3. Le Trust utilise en fait d’autres préparations d’héparine en dialyse car elles ont des propriétés plus prévisibles. La clairance de la créatinine et le DFG sont étroitement liés mais aucun n’est un substitut exact de l’autre. Dans les cas où le DFGe n’est pas disponible, un prescripteur peut utiliser en toute sécurité un DFGe estimé pour une dose stat initiale d’énoxaparine. Cependant, les prescripteurs ne doivent pas inscrire des doses régulières d’énoxaparine sur le tableau des médicaments sur la base de telles suppositions et noter que les régimes biquotidiens deviennent uniquotidiens en cas d’insuffisance rénale grave.
Dans les patients dialysés, le Trust utilise maintenant l’énoxaparine, après avoir utilisé dans le passé l’héparine de faible poids moléculaire tinzaparine, dont on disait qu’elle avait moins de problème avec la prolongation de la demi-vie dans l’insuffisance rénale sévère. Comme ce problème est réel avec l’énoxaparine, le Comité thérapeutique des médicaments & recommanderait pour les patients dialysés dans des environnements de surveillance à haute intensité tels que les UCD l’utilisation de perfusions d’héparine non fractionnée (HNF) dans les SCA lorsque la ClCr est inférieure à 10ml/min et dans des situations comme le choc. Ce traitement devrait également être utilisé pour traiter les embolies pulmonaires massives pendant la grossesse. La principale raison pour laquelle le Trust n’utilise pas plus largement l’HNF à dose de charge et les perfusions d’HNF est que l’expérience a montré une faible conformité aux exigences initiales de dosage et de surveillance de ce traitement, ce qui a causé des incidents cliniques préjudiciables. Les perfusions d’HNF nécessitent de fréquentes ponctions veineuses et l’examen des résultats de la surveillance. Le Trust dispose d’une liste complexe de médicaments disponibles pour les perfusions d’HNF en cas de besoin. Une erreur fréquente est de ne pas spécifier la vitesse de perfusion et de la modifier en fonction de l’ATTP. Les régimes thromboprophylatiques à base d’HNF ne sont pas utilisés dans le Trust car les essais contrôlés sont en faveur de l’HBPM dans la plupart des indications. Dans les arthroplasties électives du genou et de la hanche, le Trust utilise de nouveaux anticoagulants oraux pour la thromboprophylaxie postopératoire.
- Nutescu EA, Spinler SA, Wittkowsky A, Dager WE. Héparines de bas poids moléculaire en cas d’insuffisance rénale et d’obésité : preuves disponibles et recommandations de pratique clinique dans les contextes médicaux et chirurgicaux. Annales de pharmacothérapie 2009;43:1064-1083. DOI 10.1345/aph.1L194
- Barras MA, Duffull SB, Atherton JJ, Green B. Modelling the occurrence and severity of enoxaparin-induced bleeding and bruising events. Br J Clin Pharmacol. 2009;68(5) : 700;711. DOI 10.1111/j.1365-2125.2009.03518.x
- Barras MA, Duffull SB, Atherton JJ, Green B. Individualized dosing of enoxaparin for subjects with renal impairment is superior to conventional dosing at achieving therapeutic concentrations Ther Drug Monit. 2010;32(4):482-8.Résumé
- Sommaire des caractéristiques du produit (SPC) de l’énoxaparine tel que mis à jour le 19 février 2014
- Protocoles du Kings Thrombosis Centre tels que mis à jour en juin 2011
- Lignes directrices du BCSH sur l’anticoagulation orale avec la warfarine – 4e édition telles que mises à jour en juin 2011
- Thromboprophylaxie en maternité : Lignes directrices de l’EKHUT.Politiques et directives en matière de santé des femmes de l’EKHUT
- Thrombo-embolie veineuse (TEV) en maternitéPolitiques et directives en matière de santé des femmes de l’EKHUT
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