L’inflammation allergique peut affecter à la fois les voies aériennes supérieures et inférieures1 et les maladies allergiques peuvent avoir un impact négatif significatif sur la qualité de vie et la productivité de l’individu.2-4 La rhinite allergique affecte au moins 20% de la population américaine5 et les taux de prévalence sont en augmentation. La relation entre les maladies inflammatoires des voies aériennes supérieures et inférieures est de plus en plus reconnue et a été décrite comme une voie aérienne unifiée.1,6 Le concept de voie aérienne unifiée est décrit comme une altération inflammatoire dans une partie des voies aériennes qui provoque des réponses inflammatoires dans d’autres segments des voies aériennes.1,6,7 Bien que la voie aérienne unifiée soit bien étudiée et décrite, la relation entre la maladie allergique et les symptômes laryngés et le rôle de l’allergie dans la laryngite chronique est encore mal décrite et controversée.8 Des études récentes ont proposé que l’allergie puisse provoquer une dysphonie par une inflammation directe, un trafic de mucus à travers les voies aériennes supérieures ou inférieures du larynx, et des comportements compensatoires tels que la toux qui provoque un œdème laryngé.9
Les symptômes laryngés résultant d’une laryngite allergique ne sont pas spécifiques et incluent l’enrouement, le raclement de gorge, la toux et la sensation de globus.3 Bien qu’aucun signe laryngoscopique spécifique ne soit pathognomonique de la laryngite allergique, les résultats associés à la laryngite allergique incluent un mucus endolaryngé dense, une hyperémie et un œdème des cordes vocales.10 Ces signes et symptômes sont également fréquents chez les patients souffrant de reflux laryngopharyngé (LPR) et, par conséquent, certaines études discutent de la possibilité que la laryngite allergique soit diagnostiquée à tort comme un LPR.10-13
Les individus souffrant de rhinite allergique ont une prévalence de dysphonie plus élevée que les individus non allergiques.9,14,15 Les chanteurs présentant des symptômes vocaux sont 15 % à 25 % plus susceptibles de souffrir de rhinite allergique que ceux qui ne présentent pas de symptômes vocaux.16 Simberg et al.17 ont évalué des étudiants de collège avec et sans allergie et ont constaté que les étudiants allergiques rapportaient significativement plus de symptômes vocaux que ceux sans allergie. Le diagnostic de la laryngite allergique peut être difficile. Les symptômes de la laryngite allergique ne sont pas spécifiques, il est possible que la laryngite allergique coexiste avec le LPR ou l’asthme où les effets de la toux, l’augmentation de la viscosité du mucus et l’utilisation de médicaments pulmonaires inhalés peuvent tous jouer un rôle dans la difficulté à isoler la laryngite allergique.18 Malgré le rôle suspecté de l’inflammation allergique à l’origine de la laryngite chronique, le terme » laryngite allergique » reste controversé.
Quel est le rôle du larynx dans les voies aériennes unifiées ? Selon Krouse6, les voies respiratoires, depuis la trompe d’Eustache, les sinus paranasaux jusqu’aux bronchioles distales fonctionnent comme une unité unifiée et interdépendante. Le larynx est situé entre les voies respiratoires supérieures et inférieures, le mucus traverse le larynx en descendant dans les voies respiratoires supérieures ou en remontant dans les voies respiratoires inférieures. La muqueuse du larynx est similaire à celle du reste de l’arbre respiratoire et il serait donc difficile de supposer une inflammation allergique des voies aériennes supérieures et inférieures épargnant le larynx.
La laryngite allergique résulte de l’exposition à un allergène inhalé, provoquant des symptômes de toux et de dysphonie et se produit probablement par 3 mécanismes6,19 : (1) l’inflammation locale du larynx, du nez ou des sinus paranasaux produit un système de régulation ascendante des médiateurs inflammatoires qui passent dans la circulation et augmentent la production de mucus local, (2) le trafic de mucus à travers le larynx et (3) l’œdème de la muqueuse résultant de mécanismes compensatoires tels que le raclement de gorge et la toux. Selon le concept de voies aériennes unifiées, la laryngite allergique résulterait d’une propagation systémique d’une inflammation locale impliquant l’ensemble des voies respiratoires.19,20
Les symptômes cliniques de la laryngite allergique comprennent les symptômes fréquents de toute laryngite chronique tels que la toux, le raclement de gorge, la sensation de corps étranger, l’excès de mucus dans le larynx, le drainage post-nasal et la dysphonie occasionnelle. Ces symptômes ne sont pas spécifiques et sont fréquents chez les patients atteints de LPR, ce qui conduit souvent à un diagnostic erroné de laryngite allergique comme de LPR.10,18 Ces symptômes sont également présents chez les patients souffrant d’infections aiguës des voies respiratoires supérieures et de rhinosinusite chronique non allergique.
La plupart des patients souffrant de troubles vocaux résultant d’une laryngite chronique présentent divers symptômes qui sont présents dans différentes conditions inflammatoires, ce qui rend difficile la définition de la cause des symptômes, car plusieurs causes peuvent coexister.18 L’asthme et son traitement peuvent provoquer une dysphonie, et l’utilisation de médicaments qui provoquent une sécheresse, comme les antihistaminiques, les décongestionnants et les inhalateurs pulmonaires, peuvent tous provoquer des symptômes laryngés.9 Les symptômes de la laryngite allergique sont donc non spécifiques et comprennent l’enrouement, le raclement de gorge, la sensation de globus, l’excès de mucus, le mal de gorge et la sensation d’un écoulement post-nasal. Comme mentionné ci-dessus, ces symptômes sont communs à d’autres troubles inflammatoires et des études récentes ont discuté de la possibilité d’un surdiagnostic du LPR et d’un sous-diagnostic de la laryngite allergique8,10,11,13.
Malgré certaines controverses concernant le RFL, qui est défini comme un écoulement rétrograde du contenu gastrique vers le larynx et le pharynx, entrant en contact avec les tissus des voies aéro-digestives supérieures,21 la surveillance du pH sur 24 h avec deux sondes et l’impédance intraluminale multicanaux et la manométrie sont considérées comme l’étalon-or du diagnostic du reflux et du LPR. Ces tests ne sont toutefois pas utilisés de manière systématique en raison de l’inconfort et du coût pour le patient.21,22 Plus souvent, le diagnostic est posé sur la base de symptômes cliniques suggérant un reflux, de la réponse à un traitement comportemental et médicamenteux empirique et des constatations endoscopiques de modifications de la muqueuse23.
Belafsky et al,24 ont développé un questionnaire basé sur les patients pour évaluer les symptômes liés au LPR, le Reflux Symptom Index (RSI), ainsi qu’une échelle pour noter les résultats de la laryngoscopie afin de prédire la présence d’un LPR, le Reflux Finding Score25. En raison de la subjectivité des résultats de ces évaluations, de la faible spécificité et de la faible fiabilité inter-évaluateurs, ces échelles ne sont pas couramment utilisées dans la pratique clinique.18,26,27 Cependant, dans l’étude d’Erdem et al,10 ils ont trouvé une fiabilité inter-correcteur élevée pour le mucus laryngé épais en tant que prédicteur d’allergie.
Brook et al.8 ont démontré une positivité élevée dans le test d’allergie in vitro chez les patients présentant des symptômes de laryngite chronique, de la même manière que les patients atteints de rhinite et de sinusite, maladies les plus associées à l’allergie. Dans l’étude de Randhawa et al.13, les patients atteints de dysphonie présentaient une incidence plus élevée d’allergie, diagnostiquée par le test cutané (SPT), par rapport au LPR, diagnostiqué par le RSI et le RFS. Tous les patients atteints de LPR présentaient une allergie concomitante. Dans une étude ultérieure, Randhawa et al,28 ont constaté que le degré d’allergie des patients allergiques était corrélé à la gravité des symptômes vocaux évalués par le Voice Handicap Index Score (VHI).
Dans l’étude de Koc et al,29 les résultats acoustiques et stroboscopiques du larynx et les scores du questionnaire VHI ont été étudiés chez 30 patients atteints de rhinite allergique par rapport à 30 témoins sans rhinite allergique appariés selon l’âge et le sexe. Aucune différence n’a été observée entre les patients atteints de rhinite allergique et le groupe témoin en ce qui concerne les résultats stroboscopiques, mais les valeurs de l’IHV et du rapport S/Z (durée pendant laquelle une personne peut soutenir le son » s « , durée pendant laquelle elle peut soutenir le son » z « ), qui est souvent augmenté dans les pathologies laryngées, étaient significativement plus élevées dans le groupe de rhinite allergique, ce qui suggère une relation entre l’allergie et la dysphonie.
Millquvist et al.29 ont également évalué 30 patients allergiques et 30 témoins non allergiques en utilisant le questionnaire VHI pour évaluer l’incapacité vocale. Pendant la période saisonnière allergique, les patients allergiques présentaient une augmentation significative des symptômes respiratoires et vocaux par rapport aux témoins non allergiques. Krouse et al.30 ont évalué la stroboscopie et les scores VHI chez des sujets allergiques aux acariens (diagnostiqués par SPT) par rapport à des individus non allergiques. Les sujets allergiques présentaient des scores VHI significativement plus élevés mais aucune différence n’a été observée entre les groupes au niveau de l’apparence ou de la fonction laryngée. L’étude de synthèse de Garret et al.31 rapporte que le traitement empirique du LPR est largement utilisé par les otolaryngologistes et les cliniciens chez les patients présentant des symptômes non spécifiques de laryngite chronique. Cette étude souligne l’importance de faire le diagnostic différentiel avec la laryngite allergique, l’asthme et même la dysphonie de tension musculaire (DTM) pour éviter les traitements inutiles et les retards dans le diagnostic correct.
La relation de cause à effet entre l’introduction directe de l’allergène et l’apparition des symptômes laryngopharyngés a été étudiée. Reidy,32 Dworkin et ses collègues33 ont réalisé deux études pour étudier ces relations. Dans la première,32 ils ont mis au point une provocation trans-orale en utilisant des acariens antigènes nébulisés (1:200) et un placebo chez des patients sensibilisés. Aucune différence significative n’a été constatée entre les patients ayant reçu des acariens nébulisés et ceux ayant reçu le placebo dans les analyses vocales, la vidéostroboscopie et le VHI. Dans la deuxième étude33, les auteurs ont introduit des concentrations faibles (1:100) et élevées (1:40) d’acariens chez des patients sensibilisés, dans une étude randomisée, contrôlée par placebo et en double aveugle. L’étude a été interrompue prématurément après que deux patients ont développé un œdème vocal, une augmentation des sécrétions, une dysphonie, une toux et un dysfonctionnement respiratoire. Aucune réaction n’est survenue lors de l’exposition avec un antigène à faible concentration et sur 1 témoin qui a terminé l’étude.
Roth et al.34 ont mené une étude prospective, en double aveugle, contrôlée par placebo, dans laquelle les sujets ont servi de témoins. Des inhalateurs transoraux ont été utilisés chez 5 patients ne présentant aucun signe de réaction des voies aériennes inférieures à la provocation à la méthacholine. Tous les patients ont présenté une augmentation du seuil de pression phonatoire (PTP) par rapport à l’inhalation d’un placebo. Dans une étude plus récente, Belafsky et ses collègues35 ont utilisé un modèle animal expérimental de laryngite chronique. Des porcs indiens ont été sensibilisés aux allergènes d’acariens de la poussière de maison (HDMA) et exposés à ces derniers seuls et également associés à de la suie de fer pendant 6 semaines. L’association de la suie de fer avec l’allergène des acariens (HDMA) a provoqué une éosinophilie sous-muqueuse et épithéliale dans la glotte, la sous-glotte et la trachée. Enfin, Silva Merea et ses collègues4 ont étudié une grande cohorte de 879 patients allergiques positifs in vitro et ont constaté que 9,8 % de ces patients avaient des diagnostics allergiques simultanés. Parmi eux, 78 % avaient une dysphonie, 21 % une laryngite non infectieuse et 15 % une sensation de globus. En combinant les allergènes en catégories, la sensibilisation aux acariens était la plus fréquente (50 %) suivie de près par les graminées et les phanères d’animaux (49 % chacun).
Comme le démontre cette revue, plusieurs chercheurs ont cherché à trouver une relation entre les symptômes de la laryngite chronique et la sensibilisation allergique. Malgré les preuves trouvées par ces chercheurs, la pathogénie de cette relation n’est pas encore clairement définie. Les symptômes et les signes laryngés attribués à la laryngite allergique sont non spécifiques et se chevauchent avec d’autres maladies, principalement le LPR. La plupart des auteurs rapportent que la présence d’un mucus endolaryngé dense doit alerter sur la présence d’une laryngite allergique. Certains chercheurs ont montré que l’introduction d’allergènes directement dans le larynx provoque des modifications physiques et fonctionnelles du larynx. La laryngite allergique a également été associée à une aggravation de la qualité vocale (augmentation du score VHI) et le traitement de l’allergie est associé à une amélioration de ces indices.
Cette revue suggère que la sensibilisation allergique doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel des patients présentant des symptômes de laryngite chronique, et que le LPR ne doit pas être le seul diagnostic envisagé par l’otorhinolaryngologiste ou l’évaluation clinique. Des études cliniques prospectives randomisées sont nécessaires pour établir plus clairement l’association entre les maladies allergiques et les symptômes laryngés. Avec une meilleure compréhension du rôle de l’inflammation allergique au niveau du larynx et des traitements les plus efficaces, des directives de gestion de la laryngite allergique peuvent être développées.