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3. Discussion

Les signes classiques d’asphyxie mentionnés (hémorragies pétéchiales des conjonctives, des viscères et/ou de la peau, œdème cérébral et/ou pulmonaire, congestion viscérale, fluidité du sang) sont utilisés dans le diagnostic de mort asphyxique depuis de nombreuses années. Cependant, ces résultats d’autopsie sont connus pour être non spécifiques et peuvent apparaître dans diverses autres causes de décès. Ainsi, une conclusion assurée dépend surtout des circonstances de l’incident, notamment en cas d’asphyxie positionnelle (figures 22 et et33).

Bell et al ont été les premiers à utiliser ce terme, en même temps qu’ils ont suggéré certains critères qui pourraient aider au diagnostic compliqué. Même si certains de ces critères ont été remis en question par des publications plus récentes, comme l’exigence que le corps humain ne puisse pas être forcé dans la position anormale, la majorité des auteurs s’appuient toujours fortement sur les principales évaluations faites. Ces critères peuvent essentiellement être résumés comme suit :

• Autopsie négative ou certains signes d’asphyxie.

• La position du corps doit interférer avec les échanges gazeux normaux.

• Il doit être impossible pour le sujet de se déplacer dans une autre position.

Les autres causes de décès (naturelles et non naturelles) doivent être exclues.

Dans le rapport de cas mentionné ci-dessus, le défunt semble satisfaire aux critères, sa position compromettant de manière significative la respiration normale, les raisons derrière l’incapacité à s’autolibérer étant évidentes et aucun résultat morphologique fatal n’étant présent.

Depuis la première mention de l’asphyxie positionnelle en 1992, un certain nombre de cas ont été rapportés la déclarant comme une cause de décès. Un examen plus approfondi de la littérature a révélé 37 cas (Tableau (Tableau1)1) répondant aux conditions fixées (descriptions individuelles rapportées de sujets adultes depuis 1992, répondant aux critères de l’asphyxie positionnelle mentionnés ci-dessus). L’asphyxie par contention, forme intentionnelle d’asphyxie positionnelle, étant encore sujette à discussion, a été omise.

L’une des positions les plus fréquemment rapportées dans la littérature est l’inversion de l’ensemble ou seulement de la partie supérieure du corps (retrouvée dans 23 des 37 cas). Cette position a un résultat fortement négatif sur l’hémodynamique du corps. Le mouvement du diaphragme augmente les pressions pleurales et intrathoraciques, ce qui augmente les résistances vasculaires systémiques et pulmonaires, tout en diminuant le débit dans la veine cave inférieure et le retour veineux vers le cœur. Ainsi, en raison d’une augmentation de la postcharge, d’une diminution de la précharge et d’un réflexe artériel initié, le débit cardiaque chute. L’inversion provoque également une augmentation de la pression hydrostatique des systèmes veineux de la tête, du cou et de la poitrine, ainsi qu’une augmentation de la pression statique dans le sinus carotidien. L’augmentation de la pression intrathoracique, la diminution du retour veineux et la provocation du réflexe du sinus carotidien sont des facteurs connus, capables d’affecter la contractilité du cœur et de provoquer une bradycardie. Alors que la rétention veineuse dans les extrémités due à la gravité peut entraîner jusqu’à 20% de perte du volume sanguin circulant, provoquant une hypovolémie relative, une réduction supplémentaire du retour veineux. Il semble donc que l’augmentation du volume sanguin dans la moitié supérieure du corps induise un effet cardiovasculaire négatif par le biais de multiples processus en interaction (Fig. (Fig.4),4), entraînant une circulation et une distribution d’oxygène inadéquates.

Certains auteurs suggèrent que la restriction des mouvements thoraciques pourrait également être une composante importante, qui pourrait résulter de la crispation des muscles en réponse à la suspension (fixation du thorax en expiration) et/ou à la suspension libre des bras (fixation du thorax en inspiration). En outre, les études sur les animaux ont révélé l’impact significatif de la pression exercée par les viscères abdominaux sur le diaphragme en raison de la gravité, qui peut être encore exagérée par la pression accrue résultant d’un torse comprimé. Dans les études sur le syndrome du compartiment abdominal, il a été démontré qu’une pression intra-abdominale élevée induit une compression du parenchyme pulmonaire. Par conséquent, cela entraîne un dysfonctionnement respiratoire, caractérisé par une diminution des volumes pulmonaires totaux et une augmentation des volumes pulmonaires non aérés, en plus d’une diminution de la diffusion des gaz à travers la membrane alvéolo-capillaire. En fait, le syndrome de détresse respiratoire aiguë secondaire n’est pas rare chez les patients atteints du syndrome du compartiment abdominal.

L’empêchement des mouvements respiratoires est le facteur prédominant dans une majorité d’autres positions identifiées, non liées à l’inversion du corps. Outre les mécanismes mentionnés, cela peut également être atteint par l’hyperflexion, l’hyperextension ou le confinement du torse (mentionné dans 7 cas, généralement associé à une hyperflexion/hyperextension du cou). En raison de la présence de plusieurs muscles accessoires de la respiration provenant directement de l’omoplate et de la colonne vertébrale, ces conditions peuvent amener les muscles à restreindre la paroi thoracique lors d’une expiration ou d’une inspiration extrême, ce qui rend difficile la respiration de l’individu et entraîne finalement une fatigue des muscles respiratoires et une hypoxie. Ainsi, comme on l’a vu dans le cas, la force à chaque bras d’être tiré par la rotation de l’arbre fixerait la poitrine dans une position étendue, causant un effet négatif similaire sur la respiration comme on l’a vu chez les victimes de crucifixion.

De plus, le positionnement anormal du cou (hyperflexion établie pour être la plus fréquente, avec ou sans hyperflexion du torse décrite dans 11 cas) a été signalé pour causer une obstruction partielle ou complète des voies respiratoires externes, empêchant l’oxygénation normale du sang. Ceci est particulièrement notable lorsque la personne est inconsciente, car les recherches montrent que la posture de la tête a un effet marqué sur la collapsibilité des voies aériennes supérieures passives et la susceptibilité d’obstruction des voies aériennes pendant le sommeil et la sédation.

De nombreux facteurs de risque et conditions prédisposant à l’asphyxie positionnelle ont été décrits. Ceux qui altèrent les fonctions cognitives et les réflexes normaux de l’individu, comme l’intoxication ou les maladies organiques, sont parmi les plus discutés. L’alcool est un risque fréquent, puisque la moitié des 37 sujets étaient intoxiqués, avec une concentration moyenne d’alcool dans le sang post-mortem de 2,5 g/L (1,3-3,5 g/L). Ces niveaux sont généralement suffisants pour expliquer l’absence de tentative d’autolibération, et ont un effet d’altération important sur le système cardiovasculaire. L’obésité a été décrite comme une cause importante d’incapacité à se relever d’une position inversée. Au total, 10 sujets ont été décrits comme étant en surpoids significatif (IMC moyen de 36,9 ), dont 8 ont été trouvés en position tête en bas. Il n’est pas surprenant que des études aient montré que certains placements de patients obèses (chirurgicaux), où la tête est plus basse que le reste du corps, ont un effet cardiopulmonaire négatif notable, non observé chez les patients non obèses. D’autres caractéristiques fréquemment distinguées sont l’âge avancé et une forte prédominance masculine (31 hommes, âge moyen 48,1 ± 18,3 et 5 femmes, âge moyen 61,3 ± 23,3). La majorité (91,9%) des cas ont été jugés comme étant un accident (tableau (tableau22).

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