3. Discussione
I classici segni di asfissia menzionati (emorragie petecchiali delle congiuntive, dei visceri e/o della pelle, edema cerebrale e/o polmonare, congestione viscerale, fluidità del sangue) sono stati utilizzati nella diagnosi di morte asfittica per molti anni. Tuttavia, questi risultati autoptici sono noti per essere aspecifici e possono apparire in varie altre cause di morte. Così, una conclusione sicura dipende soprattutto dalle circostanze dell’incidente, specialmente nel caso dell’asfissia posizionale (Figg. 22 e 33).
Il corpo trovato seduto in una posizione anomala.
Il corpo trovato intrappolato in una porta con una stretta apertura della finestra.
Bell et al sono stati i primi ad usare questo termine, insieme a suggerire alcuni criteri che potrebbero aiutare nella complicata diagnosi. Anche se alcuni di questi criteri sono stati messi in discussione da pubblicazioni più recenti, come il requisito che il corpo umano non può essere forzato nella posizione anormale, la maggior parte degli autori si basa ancora molto sulle principali valutazioni fatte. Questi criteri possono essere essenzialmente riassunti nei seguenti:
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Autopsia negativa o alcuni segni di asfissia.
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La posizione del corpo deve interferire con il normale scambio di gas.
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Deve essere impossibile per il soggetto spostarsi in un’altra posizione.
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Vanno escluse altre cause di morte (naturali e non).
Nel caso riportato sopra, il defunto sembra soddisfare i criteri, con la sua posizione che compromette significativamente la normale respirazione, le ragioni dietro l’incapacità di autoliberarsi evidenti e nessun reperto morfologico fatale presente.
Da quando è stata menzionata per la prima volta l’asfissia posizionale nel 1992, sono stati riportati numerosi casi che la dichiarano come causa di morte. Un’ulteriore revisione della letteratura ha rivelato 37 casi (Tabella (Tabella1)1) che soddisfano le condizioni stabilite (descrizioni individuali riportate di soggetti adulti dal 1992, che soddisfano i criteri di asfissia posizionale menzionati sopra). L’asfissia da costrizione, una forma mirata di asfissia posizionale, essendo ancora oggetto di discussione, è stata omessa.
Tabella 1
Rapporti di casi inclusi.
Una delle posizioni più comunemente riportate in letteratura è l’inversione di tutta o solo della parte superiore del corpo (trovata in 23 casi su 37). Questa posizione ha un forte effetto negativo sull’emodinamica del corpo. Il movimento del diaframma aumenta le pressioni pleuriche e intratoraciche, il che aumenta la resistenza vascolare sistemica e polmonare, mentre diminuisce il flusso nella vena cava inferiore e il ritorno venoso al cuore. Così, a causa di un aumento del postcarico, una diminuzione del precarico e un riflesso arterioso iniziato, la portata cardiaca cade. L’inversione provoca anche un aumento della pressione idrostatica dei sistemi venosi della testa, del collo e del petto, così come un aumento della pressione statica nel seno carotideo. L’aumento della pressione intratoracica, la diminuzione del ritorno venoso e il riflesso provocato del seno carotideo sono fattori noti, capaci di influenzare la contrattilità del cuore e invocare la bradicardia. Mentre la ritenzione venosa nelle estremità dovuta alla gravità può portare fino a una perdita del 20% del volume di sangue circolante, causando una relativa ipovolemia, ulteriore riduzione del ritorno venoso. Pertanto, sembra che l’aumento del volume di sangue nella metà superiore del corpo induca un effetto cardiovascolare negativo attraverso molteplici processi che interagiscono (Fig. (Fig.4),4), portando a una circolazione e distribuzione dell’ossigeno inadeguate.
Fattori cardiovascolari negativi interagenti.
Alcuni autori suggeriscono che anche la restrizione dei movimenti toracici può essere una componente importante, che potrebbe derivare dalla tensione dei muscoli in risposta alla sospensione (fissaggio del torace in espirazione) e/o alle braccia sospese liberamente (fissaggio del torace in ispirazione). Inoltre, gli studi sugli animali hanno rivelato l’impatto significativo dei visceri addominali che premono sul diaframma a causa della gravità, che può essere ulteriormente esagerato dall’aumento della pressione come risultato di un tronco compresso. Negli studi sulla sindrome compartimentale addominale, è stato dimostrato che l’elevata pressione intra-addominale induce la compressione del parenchima polmonare. Di conseguenza, questo porta a una disfunzione respiratoria, caratterizzata da una diminuzione dei volumi polmonari totali e un aumento di quelli non aerati, oltre a una diminuzione della diffusione dei gas attraverso la membrana alveolo-capillare. Infatti, la sindrome da distress respiratorio acuto secondario non è rara tra i pazienti con sindrome compartimentale addominale.
L’impedimento dei movimenti respiratori è il fattore predominante nella maggior parte delle altre posizioni identificate, non legate all’inversione del corpo. Oltre ai meccanismi menzionati, questo può essere ottenuto anche dall’iperflessione, iperestensione o confinamento del tronco (menzionato in 7 casi, di solito insieme all’iperflessione/iproestensione del collo). A causa di diversi muscoli accessori della respirazione che nascono direttamente dalla scapola e dalla colonna vertebrale, queste condizioni possono far sì che i muscoli restringano la parete toracica in un’espirazione o ispirazione estrema, rendendo difficile per un individuo respirare e portando alla fine all’affaticamento dei muscoli respiratori e all’ipossia. Così, come si è visto nel caso, la forza su ogni braccio dall’essere tirato dalla rotazione dell’albero fisserebbe il petto in una posizione espansa, causando un effetto negativo simile sulla respirazione come si è visto nelle vittime di crocifissione.
Inoltre, il posizionamento anormale del collo (iperflessione stabilita essere la più frequente, con o senza iperflessione del tronco descritta in 11 casi) è stato riportato per causare l’ostruzione parziale o completa delle vie aeree esterne, impedendo la normale ossigenazione del sangue. Questo è particolarmente notevole quando la persona è incosciente, poiché la ricerca dimostra che la postura della testa ha un effetto marcato sulla collassabilità delle vie aeree superiori passive e la suscettibilità di ostruzione delle vie aeree durante il sonno e la sedazione.
Sono stati descritti molti fattori di rischio e condizioni predisponenti all’asfissia posizionale. Quelli che compromettono le funzioni cognitive e i riflessi normali dell’individuo, come l’intossicazione o la malattia organica, sono tra i più ampiamente discussi. L’alcol è un rischio frequente, dato che la metà dei 37 soggetti erano intossicati, con una concentrazione media di alcol nel sangue post-mortem di 2,5 g/L (1,3-3,5 g/L). Questi livelli sono di solito sufficienti a spiegare il mancato tentativo di auto-liberazione, oltre ad avere un importante effetto compromettente sul sistema cardiovascolare. L’obesità è stata descritta come una causa significativa dell’incapacità di alzarsi da una posizione invertita. In totale, 10 soggetti sono stati descritti come significativamente in sovrappeso (BMI medio di 36,9 ), 8 dei quali sono stati trovati in una posizione del corpo a testa in giù. Non sorprende che gli studi abbiano dimostrato che un certo posizionamento dei pazienti obesi (chirurgico), dove la testa è più bassa rispetto al resto del corpo, ha un notevole effetto cardiopolmonare negativo, non visto nei pazienti non obesi. Altre caratteristiche comunemente distinte sono l’età avanzata e una forte predominanza maschile (31 maschi, età media 48,1 ± 18,3 e 5 femmine, età media 61,3 ± 23,3). La maggior parte (91,9%) dei casi è stata ritenuta un incidente (Tabella22).
Tabella 2
Le caratteristiche della vittima.
