Il n’existe actuellement aucune norme de soins établie pour l’occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR).Les conditions visées par les traitements actuels sont la néovascularisation et l’œdème maculaire. La photocoagulation panrétinienne (PRP) est reconnue comme un traitement établi de la néovascularisation, mais aucun consensus n’a encore été atteint sur les indications et le moment de la procédure. De récents essais cliniques à grande échelle ont montré que la thérapie anti-VEGF est efficace pour la gestion de l’œdème maculaire, mais les avantages sont limités et les effets à long terme sont inconnus.
Les traitements disponibles pour le CRVO comprennent la PRP, la thérapie anti-VEGF, l’injection intravitréenne de stéroïdes, l’injection intravitréenne d’activateur tissulaire du plasminogène (tPA), et la vitrectomie pars plana. La figure 1 montre mon algorithme pour le choix de ces options thérapeutiques. Cet article discute des stratégies disponibles les plus efficaces pour le traitement de la CRVO et donne un aperçu des thérapies prometteuses en cours d’investigation.
NEOVASCULARISATION
La photocoagulation au laser est un traitement établi pour la néovascularisation ; cependant, l’indication exacte et le moment du traitement dans la CRVO sont encore incertains.
Indication. La CRVO non ischémique, qui représente environ 80 % des cas de CRVO, n’est pas une indication pour la photocoagulation au laser car la néovascularisation ne se produira pas dans ces cas. Une étude récente a montré que la plupart des cas de CRVO avec une acuité visuelle de 0,2 ou mieux sont non ischémiques,1 ce qui signifie qu’il n’y a pas d’indication pour un traitement au laser.La photocoagulation est indiquée dans les CRVO ischémiques,mais le moment du traitement est encore controversé.
Timing de la photocoagulation. La Central VeinOcclusion Study (CVOS)2 recommande une observation attentive de la CRVO ischémique, avec application d’un traitement au laser immédiatement après le développement d’une néovascularisation de l’iris, de l’angle ou de la rétine. Le CVOS ne recommande pas la photocoagulation prophylactique, car la néovascularisation ne se produit que dans environ 30 % des cas ischémiques (7 à 16 % de l’ensemble des cas de CRVO).1,2
Au Japon, cependant, l’application du PRP a été recommandée dès qu’un cas est diagnostiqué comme ischémique ou indéterminé. Bien que je sois d’accord avec ce protocole, étant donné que le pronostic est mauvais une fois que la néovascularisation de l’iris ou de l’angle s’est développée et que la pression intraoculaire est devenue élevée, le traitement peut être suspendu jusqu’à ce que la néovascularisation soit observée parce que la thérapie anti-VEGF a récemment amélioré le pronostic des cas au stade de l’angle ouvert.
C’est pourquoi je propose une nouvelle stratégie de traitement, classant la CRVO ischémique en 2 sous-classes : ischémie sévère et ischémie légère. Je recommande un PRP immédiat dans les cas d’ischémie sévère qui présentent de multiples taches de coton, une couleur rouge foncé des veines rétiniennes ou plus de 30 zones de non-perfusion. Larsson et Andréasson3 ont fourni une indication utile de l’ischémie sévère : Les cas dont le temps implicite du flickerelectrorétinogramme (ERG) photopique était de 37 msec ou plus présentaient une néovascularisation de l’iris à 100 %. Yasuda et al4 ont également démontré que le temps implicite de l’ERG flicker était significativement corrélé à la concentration de VEGF aqueux. Pour les cas d’ischémie légère dans les cas indéterminés, nous pouvons suspendre la photocoagulation et maintenir une observation attentive. Si l’on observe une oncovascularisation, il faut appliquer la PRP avec ou sans traitement anti-VEGF, en fonction de la gravité de la rubéose de l’iris ou de l’angle. Compte tenu de l’incidence de l’ischémie grave, le PRP ne sera nécessaire que dans un dixième des cas totaux de CRVO ou moins.
Procédures d’application du laser. Le traitement commence généralement en périphérie, en évitant les zones d’hémorragie rétinienne, car l’application du laser sur les zones hémorragiques provoque des brûlures excessives et des dommages graves à la couche de fibres nerveuses. Après une période de plusieurs mois d’attente de la résorption des hémorragies denses, la photocoagulation peut être ajoutée à la zone dont l’hémorragie a disparu. Cependant, il est préférable d’appliquer le PRP immédiatement si les cas développent une ischémie sévère, comme mentionné précédemment. Dans les cas d’ischémie sévère, l’irradiation laser peut être appliquée même à la zone d’hémorragie, mais elle doit être limitée à la zone médio-périphérique à périphérique et doit être évitée autour de la tête du nerf optique en raison de la forte densité des fibres nerveuses. Une attention supplémentaire est requise lorsqu’un laser à balayage de motif tel que le PASCAL (Topcon) est appliqué dans des yeux présentant une ischémie sévère ; il faut diminuer l’espacement et rendre le motif de brûlure dense, ou le traitement ne parviendra pas à prévenir le développement d’un glaucome néovasculaire (figure 2).
ŒDÈME MACULAIRE
À l’heure actuelle, il n’y a pas d’indication positive pour le traitement de l’œdème maculaire dans la CRVO ischémique car l’amélioration visuelle ne sera pas obtenue même si l’œdème régresse.
Traitements médicaux. Il n’existe que de faibles preuves d’effets bénéfiques pour les agents antiplaquettaires ou anticoagulants dans le CRVO, et ces traitements peuvent également avoir des effets négatifs sur la vision ; par conséquent, l’utilisation de ces types de médicaments dans le CRVO n’est pas recommandée5. L’efficacité de l’injection intravitréenne d’acétonide de triamcinolone6 et de l’implant intravitréen de dexaméthasone7 a récemment été démontrée dans des essais cliniques randomisés.
L’anticorps anti-VEGF ranibizumab (Lucentis,Genentech)8 et le récepteur soluble du VEGF aflibercept(Eylea, Regeneron)9 ont tous deux montré une réduction significative de l’œdème maculaire et une amélioration de l’acuité visuelle dans le CRVO dans des études randomisées. Bien que ces médicaments aient démontré leur efficacité lors d’injections intravitréennes répétées dans le cadre d’essais cliniques, il est souhaitable de réduire le nombre de traitements administrés en pratique afin d’alléger le fardeau psychologique et financier des patients. Cependant,des protocoles pratiques, tels que les critères de réinjection ou d’arrêt du traitement, n’ont pas encore été établis.
Considérant que le VEGF est nécessaire à la régénérationdes cellules endothéliales vasculaires, le potentiel d’interférence négative des médicaments anti-VEGF doit être étudié,en particulier concernant la thérapie anti-VEGF appliquée dans la phase précoce de la CRVO. Il existe une controverse sur cette question ; un rapport a montré que la CRVO non ischémique a évolué vers une CRVO ischémique après un traitement anti-VEGF précoce, tandis que Campochiaro et al10 ont récemment rapporté que le traitement anti-VEGF n’a pas aggravé la perfusion rétinienne dans l’étude CRUISE. La plupart des patients de l’étude CRUISE étaient non ischémiques, et le délai moyen entre le diagnostic et le dépistage était de 3,3 mois, ce qui indique que le traitement a dû être effectué à plus de 4 mois après le début de la maladie.
Par conséquent, le moment exact du traitement anti-VEGF n’a pas encore été établi, bien que moins de 6 mois après l’apparition de la maladie semble préférable, car le groupe recevant une injection fictive pendant les 6 premiers mois et des traitements selon les besoins (prn) après 6 mois dans l’étude CRUISE a montré des résultats visuels plus mauvais que le groupe traité mensuellement pendant les 6 premiers mois suivi de traitements prn.8 Cependant, les résultats de l’observation prolongée de l’essai clinique anti-VEGF(HORIZON)11 n’ont montré aucune différence significative entre les groupes de traitement immédiat et le groupe de traitement différé à 2 ans après le début.
Photocoagulation. L’essai prospectif et randomisé CVOS a conclu que la photocoagulation au laser en grille pour l’œdème maculaire associé à l’OVCR était efficace pour réduire l’œdème mais n’améliorait pas l’acuité visuelle.12 Les chercheurs ont avancé que la raison pour laquelle aucune amélioration visuelle n’a été obtenue, malgré la réduction de l’œdème, pourrait être que la photocoagulation peut causer des dommages irréversibles à la rétine interne. Suite à ces résultats, la photocoagulation pour l’œdème maculaire dans l’OVCR n’a pas été recommandée. En fait, c’est l’observation, et non la photocoagulation, qui a été utilisée comme contrôle dans les récents essais cliniques tels que SCORE et CRUISE.6,8
Chirurgie. Même à l’ère de la pharmacothérapie, la vitrectomie de la pars plana est toujours pratiquée dans l’OVCR avec un œdème maculaire persistant. Bien qu’il n’y ait pas eu de grands essais multicentriques, randomisés et prospectifs apportant la preuve que la vitrectomie est significativement efficace pour l’œdème maculaire associé à l’OVCR, la création du décollement du vitré postérieur avec ou sans pelage de la membrane limitante interne peut soulager la traction sur la macula ou éliminer les cytokines, y compris le facteur de croissance endothélial vasculaire. Seuls les yeux atteints de CRVO non ischémique ont montré une amélioration visuelle dans une étude rapportant une récupération visuelle chez deux tiers des patients13.
Therapies prometteuses
L’injection intravitréenne simultanée de triamcinoloneacétonide et de tPA a montré une amélioration significative (P 14 Le nombre moyen d’injections pendant 12 mois était de 2,5, ce qui est beaucoup moins que pour les médicaments anti-VEGF.
Nous avons étudié l’utilisation de l’application directe du laser focal sur les points de fuite, les capillaires dilatés et les microanévrismes,situés au bord de la zone avasculaire fovéale et autour de la macula. Lors d’investigations préliminaires, nous avons réalisé une photocoagulation directe des points de fuite chez 17 yeux présentant un œdème maculaire réfractaire à la thérapie anti-VEGF et à la photocoagulation traditionnelle par quadrillage et avons obtenu une réduction moyenne de l’œdème de 469 μm au départ à 360 µm (P = 0,0003).
Kadonosono et ses collègues ont développé une aiguille ultrafine spécialement conçue pour la chirurgie endovasculaire. À l’aide de cette aiguille, ils injectent une solution saline équilibrée dans les rétiniennes pour rincer le thrombus dans la CRVO. Un essai clinique prospectif est en cours, et la technique semble être très efficace (communication personnelle).
CONCLUSION
Les thérapies anti-VEGF deviendront le premier choix de traitement de la CRVO au cours des prochaines années. Cependant,les effets indésirables de ces médicaments sur la régénération des cellules endothéliales devraient être étudiés dès que possible.Les indications de la photocoagulation prophylactique à la CRVO ischémique sévère devraient être établies.
Motohiro Kamei, MD, PhD, est professeur clinique au département d’ophtalmologie de la Osaka UniversityGraduate School of Medicine au Japon. Le Dr Kamei déclare n’avoir aucune relation financière en rapport avec cet article.Il peut être joint par téléphone : +81 6 6879 3456 ; fax : +81 66879 3458 ; ou par courriel : [email protected].
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