Il Trust ha adottato le raccomandazioni del 2010 del Kings Thrombosis Centre5 nei pazienti obesi in seguito a una serie di eventi di TEV in pazienti di oltre 100 kg che erano stati dosati secondo le raccomandazioni del Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto. Laddove il calcolatore raccomanda il parere di un ematologo, ciò implica che potrebbe essere necessario un aggiustamento del dosaggio in base all’attività anti-Xa. Tuttavia questo può essere necessario solo in caso di obesità patologica (BMI>48 kg/m2 o peso superiore a 190kg), nei pazienti con eGFR<30 e in quelli con insufficienza renale moderata in trattamento da più di 10 giorni. Le dosi possono dover essere modificate se il paziente è in trattamento con warfarin, acenocumarolo, fenindione, dabigatran, apixaban, rivaroxaban o terapie multiple antiplacca. Non copre i dettagli completi dei regimi utilizzati in PCI, poiché questo può essere individuale per un paziente, la loro altra terapia e infatti varierà con il protocollo dal SPC. In questo momento è disponibile per sostenere le presentazioni STEMI che necessitano di una PCI precoce, ma bisogna fare attenzione. I pazienti che non hanno bisogno di PCI precoce dovrebbero ricevere fondaparinux 2.5mg una volta al giorno se NSTEMI o angina instabile, a meno che il loro GFR sia inferiore a 20mls/min. Questo calcolatore non fornisce consigli sui dettagli della tempistica e della dose della terapia ponte e si deve fare riferimento alle linee guida appropriate per l’anticoagulazione orale. I pazienti che iniziano la terapia con warfarin devono sovrapporre il trattamento per 5 giorni e fino all’INR >2 per almeno 24 ore, che è il più lungo6 .
Le raccomandazioni per la gravidanza sono quelle delle linee guida EKHUT per la gravidanza7,8. Il peso effettivo del paziente utilizzato in gravidanza varia a seconda dell’indicazione. Il calcolatore non sostituisce le linee guida e le circostanze dei singoli casi, ma è disponibile per supportare il dosaggio iniziale. In particolare, al dosaggio terapeutico, la consulenza e il follow-up dell’ematologo sono usuali e in effetti il dosaggio può essere adattato ai livelli di anti-Xa dell’individuo. L’insufficienza renale (eGFR<30 ml/min/1.73m2 ) e l’eclampsia sono anche indicazioni per la consulenza ematologica con tromboprofilassi in gravidanza.
Il Trust ha storicamente utilizzato altre linee guida e adesivi semplificati per i farmaci complessi di enoxaparina. Questi possono discostarsi in misura minore dalle raccomandazioni di dose di questo calcolatore e dal 2012 si dovrebbe usare questo calcolatore. Sembra generalmente sicuro prescrivere e somministrare una dose arrotondata ai 20 mg più vicini (2000 unità di attività Anti-Xa) anche se questo strumento permette un dosaggio più accurato di quello. Si noti che le graduazioni sulle siringhe a dose fissa di eparina sono 2,5mg (0,25ml) per Clexane® e 3mg (0,2ml) per Clexane Forte®, le siringhe di colore liliaceo o blu, che possono causare una piccola confusione durante la somministrazione. Questo è uno dei motivi per cui raccomandiamo le siringhe intere quando possibile. La differenza è così piccola che non dovrebbe avere grandi implicazioni per la sicurezza del paziente. Non ci sono graduazioni sulle siringhe da 20 e 40 mg, quindi per un accurato dosaggio pediatrico è necessario utilizzare la siringa da 60 mg, e utilizzare le raccomandazioni di dosaggio pediatrico.
La guida EKHUT è stata aggiornata nel 2010. Le raccomandazioni di dosaggio renale del produttore si basano sulla clearance della creatinina vera (CrCl) e non tengono pienamente conto di questioni come i problemi nella stima della CrCl vera negli anziani molto fragili da una misurazione della creatinina plasmatica o l’aumento del rischio di sanguinamento se un paziente assume anche un agente antipiastrinico. Il calcolatore usa l’eGFR (tasso di filtrazione glomerulare elettronico – equazione MDRD tracciabile con ID-MS), come prodotto su tutti i rapporti di laboratorio quando è richiesto l’ECr.
È possibile, selezionando la casella di controllo che segue, cambiare dalla raccomandazione SPC per usare Cockcroft e Gault CrCl
selezionare questa casella se non si desidera usare la clearance della creatinina come in SPC piuttosto che l’eGFR. Dovrete specificare il peso, il sesso e la creatinina
Si deve apprezzare che l’improvvisa transizione nella dose ad una clearance della creatinina di 30 ml/min è stata messa in discussione in letteratura e alcuni credono che la transizione potrebbe essere graduale tra 40 e 20 ml/min. Esistono studi che suggeriscono che non c’è un reale problema di sicurezza con una transizione improvvisa. Tuttavia il dosaggio individualizzato basato sui livelli di Xa è ancora meglio, anche se in questo momento non sono giustificati nella maggior parte dei pazienti con insufficienza renale o obesi. Il calcolatore avverte che alcuni pazienti con eGFR tra 40 e 30 non avranno bisogno della dose di enoxaparina raccomandata, anche se la maggior parte lo farà. L’insufficienza renale influisce sul rischio di sanguinamento in misura indipendente dai livelli di anti-Xa. Tuttavia ci sono stati studi in pazienti in dialisi che suggeriscono che l’enoxaparina ha un indice terapeutico accettabile alle dosi raccomandate anche in questi pazienti3. Il Trust utilizza in realtà altre preparazioni di eparina in dialisi in quanto hanno proprietà più prevedibili. La clearance della creatinina e il GFR sono strettamente correlati, ma nessuno dei due è un esatto sostituto dell’altro. Nei casi in cui l’eGFR non è disponibile, il medico può tranquillamente utilizzare un eGFR stimato per una dose iniziale di enoxaparina. Tuttavia i prescrittori non devono registrare dosi regolari di enoxaparina sulla tabella dei farmaci sulla base di tali ipotesi e notare che i regimi due volte al giorno diventano una volta al giorno con insufficienza renale grave.
Nei pazienti in dialisi il Trust usa ora l’enoxaparina, avendo usato in passato l’eparina a basso peso molecolare tinzaparina, che si diceva avesse meno problemi con il prolungamento dell’emivita nell’insufficienza renale grave. Poiché questo problema è reale con l’enoxaparina, il Comitato terapeutico per la droga & raccomanderebbe per i pazienti in dialisi in ambienti di monitoraggio ad alta intensità come la CDU l’uso di infusioni di eparina non frazionata (UFH) in ACS quando CrCl è inferiore a 10ml/min e in situazioni come lo shock. Questo dovrebbe essere usato anche per trattare l’embolia polmonare massiva in gravidanza. Il motivo principale per cui il Trust non utilizza la dose di carico di UFH e le infusioni di UFH in modo più ampio è che l’esperienza ha dimostrato una scarsa conformità al dosaggio iniziale e ai requisiti di monitoraggio di questa terapia, causando incidenti clinici dannosi. Le infusioni di UFH richiedono frequenti venipunture e la revisione dei risultati del monitoraggio. Il Trust ha a disposizione un complesso sticky di farmaci per le infusioni di UFH, qualora fosse necessario. Un errore comune è quello di non specificare il tasso di infusione e cambiarlo in base all’ATTP. I regimi tromboprofilattici UFH non sono utilizzati nel Trust perché gli studi controllati sono a favore della LMWH nella maggior parte delle indicazioni. Nelle sostituzioni elettive del ginocchio e dell’anca, il Trust utilizza nuovi anticoagulanti orali per la tromboprofilassi post operatoria.
- Nutescu EA, Spinler SA, Wittkowsky A, Dager WE. Eparine a basso peso molecolare nell’insufficienza renale e nell’obesità: evidenze disponibili e raccomandazioni di pratica clinica in ambito medico e chirurgico. Annali di Farmacoterapia 2009;43:1064-1083. DOI 10.1345/aph.1L194
- Barras MA, Duffull SB, Atherton JJ, Green B. Modellazione del verificarsi e della gravità degli eventi di sanguinamento ed ecchimosi indotti da enoxaparina. Br J Clin Pharmacol. 2009;68(5): 700;711. DOI 10.1111/j.1365-2125.2009.03518.x
- Barras MA, Duffull SB, Atherton JJ, Green B. Dosaggio individualizzato di enoxaparina per i soggetti con insufficienza renale è superiore al dosaggio convenzionale a raggiungere concentrazioni terapeutiche Ther Drug Monit. 2010;32(4):482-8.Abstract
- Enoxaparina caratteristiche riassuntive del prodotto (SPC) come aggiornato 19 febbraio 2014
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