Cos’è la polmonite associata al ventilatore (VAP) e come prevenirla

Questo post è stato aggiornato nell’aprile 2020 per accuratezza e tempestività.

Come assistenti in prima linea, gli infermieri dell’ICU possono aiutare i loro pazienti ventilati ad evitare la VAP. Per fare questo, è necessario sapere come si sviluppa la VAP, quali strategie di prevenzione sono raccomandate e perché è fondamentale seguire le linee guida.

Che cos’è la polmonite associata al ventilatore (VAP)?

La ventilazione meccanica è una componente fondamentale della terapia di supporto per i pazienti in terapia critica che non possono respirare adeguatamente da soli. Tuttavia, mentre un ventilatore è spesso una misura salvavita, può spesso causare complicazioni, tra cui l’infezione nosocomiale nota come polmonite associata al ventilatore, o VAP – definita come un’infezione delle vie aeree che si sviluppa più di 48 ore dopo che il paziente è stato intubato (il che indica che non era presente o si stava sviluppando al momento dell’intubazione).

VAP è una delle infezioni più comunemente acquisite in ICU, seconda solo alle infezioni del tratto urinario associate al catetere (CAUTIs). È la più fatale delle infezioni acquisite in ospedale, con tassi di mortalità più alti delle infezioni della linea centrale o della sepsi. I pazienti ventilati che sviluppano VAP hanno tassi di mortalità del 45 per cento, rispetto al 28 per cento per i pazienti ventilati che non sviluppano VAP.

Strikingly, VAP aggiunge una stima di $ 40.000 alla fattura dell’ospedale – mettendo questa complicazione sotto l’esame dei Centri per Medicare e Medicaid Services (CMS), anche se l’agenzia governativa non ha ancora rifiutato di rimborsare per VAP, perché non è del tutto chiaro che può sempre essere impedito.

Fattori di rischio della polmonite associata al ventilatore (VAP)

La VAP si verifica quando c’è un’invasione batterica del sistema polmonare in un paziente sottoposto a ventilazione meccanica. Il principale fattore di rischio è il tubo endotracheale stesso – può fornire un passaggio diretto per gli agenti patogeni trasportati dall’aria nei polmoni, o agire come un serbatoio per gli agenti patogeni, fornendo un posto per la formazione di biofilm o secrezioni per raccogliere. Il tubo endotracheale annulla anche molti dei meccanismi di protezione del corpo – per esempio, impedisce al paziente di tossire, che è una difesa naturale per eliminare le secrezioni che altrimenti potrebbero essere aspirate.

I pazienti che sono anziani o immunodepressi sono a maggior rischio di VAP, come quelli con una malattia polmonare esistente (BPCO, asma, enfisema). Altri fattori di rischio includono la durata prolungata della ventilazione, l’alimentazione tramite sondino nasogastrico, il mantenimento dei pazienti in posizione supina e la non conformità del personale al lavaggio delle mani e ad altri protocolli di controllo delle infezioni.

Strategie di prevenzione della polmonite associata al ventilatore (VAP) per gli infermieri

Le strategie principali per prevenire la VAP si concentrano sull’interruzione dei tre meccanismi più comuni con cui si sviluppa: l’aspirazione delle secrezioni, la colonizzazione del tratto aerodigestivo e l’uso di attrezzature contaminate. (Le strategie principali sono definite dal CDC come quelle che sono sostenute da alti livelli di evidenza scientifica e hanno dimostrato la fattibilità.)

Il CDC raccomanda di usare la ventilazione non invasiva a pressione positiva (erogata continuamente tramite una maschera facciale o nasale) invece dell’intubazione, quando possibile, e di ridurre al minimo la durata della ventilazione. La sorveglianza proattiva dei pazienti ventilati è necessaria, in particolare da parte del personale infermieristico e di terapia respiratoria.

Top 3 raccomandazioni per la prevenzione della VAP

Tre delle raccomandazioni principali per la prevenzione della VAP sono interventi infermieristici autonomi, che si possono praticare ogni giorno in terapia intensiva.

Praticare una buona igiene delle mani

Pulire sempre le mani con acqua e sapone o con una frizione a base di alcol prima di toccare il paziente o il ventilatore.

Mantenere l’igiene orale del paziente

Questo può aiutare a prevenire la colonizzazione batterica del tubo endotracheale. Si raccomanda una cura regolare con una soluzione antisettica, anche se le pratiche specifiche non sono definite.

Mantenere il paziente in una posizione semisdraiata

A meno che non ci siano controindicazioni, mantenere il paziente in una posizione semisdraiata, con la testa del letto elevata ad un angolo di 30-45 gradi, per aiutare a prevenire l’aspirazione. Un’analisi dei fattori di rischio associati alla VAP ha trovato fino a una riduzione del 67% della sua incidenza nei pazienti mantenuti in questo modo durante le prime 24 ore di intubazione. Un altro studio randomizzato su 86 pazienti ventilati ha scoperto che quelli mantenuti in posizione semisdraiata avevano un’incidenza di VAP solo del cinque per cento, rispetto al 23 per cento dei pazienti in posizione supina. E molti altri studi osservazionali o randomizzati hanno confermato l’impatto della posizione del paziente – pur indicando che la posizione preferita, semisdraiata, è raramente mantenuta.

Strategie di prevenzione della VAP

Ci sono altre strategie di prevenzione della VAP che ricadono principalmente sul personale di terapia respiratoria, ma che gli infermieri dovrebbero conoscere, come membri di un team di cura multidisciplinare:

• Usare un tubo CASS – Una preoccupazione chiave è che le secrezioni si accumulano sopra la cuffia del tubo endotracheale – e poiché il tubo impedisce alla glottide di chiudersi, queste secrezioni possono essere aspirate o possono fuoriuscire nei polmoni. Aspirarle è difficile perché non possono essere raggiunte dai tipici metodi di aspirazione orale, quindi il CDC raccomanda un dispositivo noto come tubo CASS che fornisce un’aspirazione costante delle secrezioni orali. La ricerca indica che il dispositivo abbassa notevolmente la possibilità di VAP.
• Usare l’intubazione orotracheale se possibile – le linee guida del CDC raccomandano anche di usare l’intubazione orotracheale piuttosto che nasotracheale, a meno che non sia controindicato. I tubi nasali possono causare infezioni sinusali, che possono portare gli agenti patogeni a raggiungere il tratto respiratorio inferiore.
• Evitare i PPI quando possibile – Alcuni studi suggeriscono che gli inibitori della pompa protonica (Prevacid, Prilosec), che sono comunemente prescritti per prevenire ulcere da stress e gastrite nei pazienti in terapia intensiva, possono aumentare il rischio di VAP, cambiando l’acidità del tratto aerodigestivo e rendendolo più suscettibile alla colonizzazione batterica. Le raccomandazioni congiunte emesse da SHEA e IDSA suggeriscono di evitare i PPI quando possibile, ma indicano che l’uso preferenziale del sucralfato (nome commerciale Carafate) invece dei PPI è considerato dal CDC una questione irrisolta.
• Alleggerire la sedazione a intervalli regolari – Le linee guida congiunte SHEA/IDSA raccomandano anche un protocollo per alleggerire la sedazione a intervalli regolari, al fine di valutare la disponibilità neurologica a svezzare il paziente dalla ventilazione. (Per gli infermieri dell’ICU, questo richiederà un aumento del monitoraggio e della vigilanza, poiché i pazienti leggermente sedati possono essere a maggior rischio di dolore, ansia o tentativi di auto-estubazione). Uno studio randomizzato su 128 pazienti ventilati ha dimostrato che l’interruzione quotidiana della sedazione ha portato a una riduzione significativa del tempo di ventilazione – diminuendo la durata da 7,3 giorni a 4,9 giorni.

Risorse per la prevenzione del PAV

Le ultime raccomandazioni del CDC si trovano nelle Linee guida per la prevenzione della polmonite associata all’assistenza sanitaria.

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