Obiettivi: Al fine di comprendere il modello di utilizzo dei farmaci profilattici per l’emicrania da parte dei medici statunitensi, abbiamo esaminato il rigore scientifico delle prove pubblicate di farmaci antiemicrania, valutato il loro costo, e testato la correlazione, se esiste, tra utilizzo, rigore scientifico e costo.
Materiali e metodi: Rigore scientifico delle relazioni pubblicate. Abbiamo identificato tutti gli studi controllati con placebo, randomizzati, in doppio cieco, sugli agenti profilattici per l’emicrania attraverso la ricerca su Medline, i principali libri di testo sulle cefalee e gli atti dei principali incontri scientifici in cui vengono discussi argomenti relativi alle cefalee. Abbiamo escluso gli studi che non includevano il trattamento con placebo durante la fase attiva dello studio. Gli studi sono stati rivisti e valutati per il rigore scientifico usando una scala a 5 punti (punteggio scientifico: 1 = basso, 5 = buono), in cieco rispetto ai dati di utilizzo dei medici e al costo dei farmaci. Gli studi che non hanno mostrato un beneficio del farmaco attivo rispetto al placebo hanno ricevuto un punteggio da -1 a -5, permettendo così la logica inversa degli studi negativi. Utilizzo dei medici statunitensi. I neurologi e i medici di assistenza primaria (PCP) hanno completato questionari telefonici che indagavano sulle prime e seconde scelte di profilassi dell’emicrania. Queste scelte sono state mediate per ottenere una media ponderata di utilizzo di ogni farmaco. Costo. Il prezzo medio all’ingrosso (AWP) di ogni farmaco è stato ottenuto dai dati pubblicati da Adelman e Von Seggern, e dal catalogo Amerisource (7/9/96).
Analisi statistica: Il coefficiente di correlazione di Spearman è stato usato per valutare la relazione tra la ss media, l’uso medico e il costo di ogni farmaco.
Risultati: Propranololo (ss = 1.44), amitriptilina (ss = 2.33) e verapamil (ss = 1.00) erano i tre farmaci preferiti per la profilassi dell’emicrania sia dai neurologi che dai PCP. Circa il 10% dei neurologi ha detto che il divalproex (ss = 3.75) sarebbe la loro prima o seconda scelta. I bloccanti selettivi della ricaptazione della serotonina erano favoriti dal 13,21% dei PCP. Tutti gli altri farmaci profilattici erano considerati come prima o seconda linea di trattamento da meno del 10% dei neurologi o dei PCP. Ad eccezione di uno studio (ss = 1) che ha dimostrato che il propranololo ha ridotto la frequenza dell’emicrania del 76% rispetto al placebo, gli studi dei tre farmaci più preferiti non sono riusciti a dimostrare che il farmaco attivo è > migliore del 50% rispetto al placebo, cioè la differenza nella frequenza del mal di testa quando si assume il placebo vs farmaco attivo è > 50%. Tra i farmaci disponibili negli Stati Uniti, il flurbiprofene e il metoprololo hanno ottenuto i migliori ss (5,00 e 4,33, rispettivamente) ma la loro efficacia rispetto al placebo (23% e 14-33%, rispettivamente) e il costo (67,2 e 65,6 dollari) erano sfavorevoli. Neurologi e PCP hanno scelto la profilassi dell’emicrania sulla base del merito scientifico (r = 0.644, p = 0.018; r = 0.576, p = 0.05, rispettivamente) ma non il costo (r = -0.254, p = 0.45; r = -0.255, p = 0.455).
Conclusione: I tre agenti profilattici per l’emicrania più comunemente scelti non hanno dimostrato irrefutabilmente di prevenire l’emicrania. Inoltre, il loro beneficio, se esiste, non supera il 50% rispetto al placebo. I recenti studi ben condotti che hanno dimostrato l’efficacia del divalproex nella prevenzione dell’emicrania sono passi nella giusta direzione per trovare “l’agente ideale di prevenzione dell’emicrania”. Fino a quando questo farmaco non sarà scoperto, è difficile sostenere che un farmaco per la profilassi dell’emicrania sia superiore ad un altro e di conseguenza dovrebbe essere usato come prima linea di trattamento.