Objetivos: Con el fin de comprender el patrón de utilización de los fármacos profilácticos para la migraña por parte de los médicos estadounidenses, se revisó el rigor científico de los ensayos publicados sobre los medicamentos contra la migraña, se evaluó su coste y se comprobó la correlación, si la hubiera, entre la utilización, el rigor científico y el coste.
Materiales y métodos: Rigor científico de los informes publicados. Se identificaron todos los ensayos controlados con placebo, aleatorizados y a doble ciego de agentes profilácticos para la migraña a través de la búsqueda en Medline, los principales libros de texto sobre cefaleas y las actas de las principales reuniones científicas en las que se discuten temas relacionados con las cefaleas. Se excluyeron los ensayos que no incluían el tratamiento con placebo durante la fase activa del estudio. Se revisaron los ensayos y se calificó su rigor científico mediante una escala de 5 puntos (puntuación científica; 1 = baja, 5 = buena), cegados a los datos de utilización de los médicos y al coste de los fármacos. Los estudios que no mostraron un beneficio del fármaco activo sobre el placebo se puntuaron de -1 a -5, permitiendo así la lógica inversa de los estudios negativos. Utilización por parte de los médicos estadounidenses. Los neurólogos y los médicos de atención primaria (PCP) rellenaron cuestionarios telefónicos en los que se preguntaba por la primera y segunda opción de profilaxis de la migraña. Estas elecciones se promediaron para obtener un porcentaje medio ponderado de utilización de cada fármaco. Coste. El precio medio al por mayor (PMA) de cada medicamento se obtuvo de los datos publicados por Adelman y Von Seggern, y del catálogo de Amerisource (7/9/96).
Análisis estadístico: Se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman para evaluar la relación entre los ss medios, el uso del médico y el coste de cada medicamento.
Resultados: El propranolol (ss = 1,44), la amitriptilina (ss = 2,33) y el verapamilo (ss = 1,00) fueron los tres fármacos profilácticos para la migraña preferidos tanto por los neurólogos como por los médicos de familia. Aproximadamente el 10% de los neurólogos dijeron que el divalproex (ss = 3,75) sería su primera o segunda opción. Los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina fueron favorecidos por el 13,21% de los PCP. Todos los demás fármacos profilácticos fueron considerados como primera o segunda línea de tratamiento por menos del 10% de los neurólogos o de los médicos de familia. A excepción de un estudio (ss = 1) que demostró que el propranolol redujo la frecuencia de migrañas en un 76% con respecto al placebo, los ensayos de los tres medicamentos más preferidos no lograron demostrar que el fármaco activo es > 50% mejor que el placebo, es decir, la diferencia en la frecuencia de cefaleas cuando se toma placebo frente al fármaco activo es > 50%. De los fármacos disponibles en Estados Unidos, el flurbiprofeno y el metoprolol obtuvieron las mejores ss (5,00 y 4,33, respectivamente), pero su eficacia frente al placebo (23% y 14-33%, respectivamente) y su coste (67,2 y 65,6 dólares) fueron desfavorables. Los neurólogos y los médicos de cabecera eligieron la profilaxis de la migraña en función del mérito científico (r = 0,644, p = 0,018; r = 0,576, p = 0,05, respectivamente) pero no del coste (r = -0,254, p = 0,45; r = -0,255, p = 0,455).
Conclusión: Los tres agentes profilácticos para la migraña más comúnmente elegidos no han demostrado de forma irrefutable que prevengan la migraña. Además, su beneficio, si lo hay, no supera el 50% sobre el placebo. Los recientes ensayos bien realizados que han demostrado la eficacia del divalproex en la prevención de la migraña son pasos en la dirección correcta para encontrar el «agente preventivo ideal de la migraña». Hasta que se descubra ese fármaco, es difícil argumentar que un medicamento profiláctico de la migraña es superior a otro y que, en consecuencia, debe utilizarse como primera línea de tratamiento.