Discussione
La descrizione e la successiva classificazione delle ernie lombari è cambiata nel corso degli anni. Le prime categorie erano basate sul contenuto dell’ernia. Più recentemente, Loukas et al4,5 hanno classificato i 2 triangoli in 4 tipi, a seconda della superficie. Dividere ogni triangolo in 4 tipi è piuttosto complesso e può essere più utile per radiologi e chirurghi. Per l’operatore di medicina manuale, la conoscenza delle localizzazioni anatomiche generali, delle cause e dei risultati clinici rilevanti delle ernie lombari faciliterà la comprensione e aiuterà a migliorare i risultati clinici.
Le ernie lombari possono essere congenite o acquisite. I casi congeniti sono più rari e sono spesso visti con altre anomalie, come testicoli non scesi, agenesia renale bilaterale e sindrome lombocostovertebrale.6 Le ernie lombari acquisite rappresentano l’80% dei casi e sono classificate come primarie o secondarie. I casi primari non sono traumatici e rappresentano oltre la metà delle ernie acquisite.4 Il 25 per cento delle ernie lombari sono considerate secondarie. Queste sono legate a traumi, come incidenti automobilistici, cadute e traumi contundenti, o interventi chirurgici come la chirurgia renale, le incisioni sui fianchi e il prelievo dell’innesto osseo iliaco.7,8 Il contenuto delle ernie può essere grasso retroperitoneale, colon, intestino tenue o rene.
Il triangolo superiore, o Grynfeltt, (Fig 1) ha una morfologia inconsistente e, secondo Watson,9 può avere una forma quadrilaterale, deltoide, trapezoide o poliedrica. La descrizione più coerente in letteratura è un triangolo rovesciato, con apice caudale, sotto la dodicesima costa. Il confine mediale è il muscolo erettore spinae, e il muscolo obliquo interno forma il confine laterale. Le lesioni primarie nel triangolo superiore sono viste più frequentemente di quelle nel triangolo inferiore. Ciò può essere dovuto alle maggiori dimensioni e alla debolezza intrinseca rispetto al triangolo inferiore.10
Diagramma dei triangoli lombari superiore e inferiore.
Il triangolo inferiore, o Petit, è più piccolo del superiore ed è posizionato apice cefalico (Fig 1). La cresta iliaca forma la base, con il muscolo obliquo esterno che forma il bordo laterale e il latissimus dorsi il mediale. Le ernie traumatiche secondarie si trovano più spesso nel triangolo inferiore.11
I risultati clinici non sono sempre chiari, ma una buona capacità di palpazione e un’anamnesi completa aiuteranno il medico a fare la diagnosi corretta. Il dolore alla schiena e all’addome è comune a molti pazienti con ernie lombari.12 Sarà tipicamente un dolore vago, con vari livelli di intensità, ma può essere descritto dal paziente come un sito specifico di tenerezza. La palpazione aiuterà a confermare un reperto clinico comune, un rigonfiamento, anch’esso spesso scoperto dal paziente, sopra uno dei due triangoli.10,13 Il rigonfiamento può diventare più evidente quando si tossisce o ci si sforza, a volte recedendo quando si è sdraiati in posizione prona. Come nei casi descritti sopra, la palpazione aiuta a distinguere i difetti nei triangoli. Le sfide per una diagnosi accurata includono individui che hanno recentemente perso una notevole quantità di peso o il paziente obeso, specialmente se l’ernia è piccola. Condizioni comuni che possono indurre il medico a trascurare un’ernia lombare possono essere la lombalgia, la sindrome radicolare lombare o la disfunzione somatica lombare. Questo problema non avrà segni o sintomi radicolari; e l’area di reclamo sarà laterale alla spina dorsale, a volte un punto specifico di dolore. Un’ernia lombare può essere confusa con un lipoma, un tumore, un ascesso cronico, un fibroma o, se è stato coinvolto un trauma, un ematoma del fianco, rendendo necessario un imaging avanzato.14 Le complicazioni delle ernie lombari includono l’incarcerazione, l’ostruzione intestinale, lo strangolamento e il volvolo.15,16 La chirurgia è l’unico trattamento.1 Non rientra nello scopo di questo articolo approfondire le procedure chirurgiche utilizzate per riparare questi difetti.
La tomografia computerizzata (TC) è uno strumento utile per differenziare le ernie lombari da altre condizioni. La letteratura si orienta verso l’uso della TC nella diagnosi delle ernie della parete addominale. Anche se alcuni autori fanno riferimento all’uso della risonanza magnetica, la nostra ricerca della letteratura non è riuscita a identificare alcuno studio specifico sull’uso della risonanza magnetica nella diagnosi di ernie addominali, in particolare lombari. È stato trovato un case report che sostiene la considerazione degli ultrasuoni nella diagnosi delle ernie lombari, dovuta principalmente alla portabilità della modalità, che la rende più accessibile in alcune località.17 La capacità di rilevare difetti tra gli strati muscolari e fasciali, di visualizzare visceri erniati e di differenziare un’ernia da tumori renali e altri tessuti molli è uno dei vantaggi descritti da diversi autori della TC rispetto ad altre modalità di imaging.11,15,16,18-20 Aguirre et al20 esprimono, tra le altre giustificazioni, le capacità multiplanari della TC multidetector row come particolarmente utili per l’eccezionale rappresentazione anatomica.