Informazioni sul capitolo
Definizione, eziologia, caratteristiche cliniche
Il pneumomediastino è la presenza di aria nel mediastino. La causa di gran lunga più comune è lo pneumomediastino spontaneo primario, che risulta dalla rottura alveolare dovuta a un improvviso aumento della pressione alveolare. Lo pneumomediastino secondario può verificarsi durante la ventilazione meccanica, la chirurgia o le procedure diagnostiche, o può essere il risultato di un trauma toracico o di un grave attacco d’asma. Meno comunemente lo pneumomediastino può essere causato dalla rottura tracheale, bronchiale o esofagea.
Patofisiologia (Figura 15.13-1, Figura 15.13-2): Dopo la rottura alveolare, l’aria penetra attraverso il fascio peribroncovascolare fino al mediastino. La lesione della parete tracheobronchiale o dell’esofago può causare una perdita d’aria direttamente nel mediastino. La perdita continua di aria nel mediastino può provocare l’estensione della diffusione dell’aria nel collo e nel tessuto sottocutaneo (enfisema sottocutaneo), nel pericardio (pneumopericardio), nello spazio pleurico (pneumotorace), o nella cavità addominale (pneumoperitoneo). Da notare che il gas può anche provenire da batteri che formano gas che infettano i tessuti molli del mediastino (mediastinite).
Sintomi: Dolore al petto, che peggiora con la respirazione e con i cambiamenti di posizione del corpo; dispnea; fastidio al collo e crepitii alla compressione del collo e della regione sopraclavicolare (se l’aria è entrata nei tessuti del collo); o il segno di Hamman (scricchiolio precordiale udibile, sincrono al battito cardiaco, che si intensifica con l’inspirazione e quando si giace sul lato sinistro).
Diagnosi
Le radiografie del torace rivelano aree radiolucenti lineari lungo il margine sinistro della silhouette cardiaca e talvolta anche il segno del “diaframma continuo” (un’area radiolucente lineare che collega gli emidiaframmi sotto la silhouette cardiaca; Figura 15.13-3). Le radiografie laterali del torace rivelano la presenza di aria dietro lo sterno e sottili aree radiolucenti che evidenziano il contorno dell’aorta, dell’arteria polmonare principale e di altre strutture mediastiniche (Figura 15.13-4). La tomografia computerizzata (TC) ha una maggiore sensibilità per identificare tali anomalie (Figura 15.13-5). Nello pneumomediastino spontaneo primario la TC mostra l’evidenza di loculi di gas bilateralmente, tracciati verso l’alto e verso il basso nel mediastino. Nello pneumomediastino secondario con perforazione tracheale o esofagea, un livello di aria-fluido e l’aumento del bordo si vedono anche nel mediastino, indicando un’infezione. Se si sospetta una perforazione tracheale, bronchiale o esofagea sulla base dell’anamnesi o dell’imaging, si deve eseguire una broncoscopia o esofagoscopia per valutare la necessità di un’ulteriore gestione chirurgica (Figura 15.13-6).
Gestione
Nella maggior parte dei pazienti il trattamento medico è sufficiente, poiché l’aria dal mediastino viene evacuata spontaneamente nel tessuto sottocutaneo del collo. Nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica, il drenaggio del tubo toracico con aspirazione è spesso necessario per gestire lo pneumotorace. Volumi tidalici più bassi e pressioni medie delle vie aeree più basse devono essere implementati per prevenire la progressione dello pneumomediastino da volutrauma e barotrauma.
FiguresTop
Figura 15.13-1. Fisiopatologia dello pneumomediastino e complicazioni associate.
Figura 15.13-2. Presentazione dello pneumomediastino e complicazioni associate. Una radiografia toracica posteroanteriore (PA) di un paziente con perdite d’aria estese dimostra pneumomediastino (frecce bianche), enfisema sottocutaneo (frecce rosse), pneumopericardio (freccia blu) e pneumoperitoneo (frecce nere).
Figura 15.13-3. La radiografia toracica posteroanteriore (PA) (A) e la vista laterale sinistra (B) dimostrano pneumomediastino (frecce bianche) ed enfisema sottocutaneo (frecce rosse). Un’area lineare radiotrasparente (frecce nere) che collega gli emidiaframmi sotto la silhouette cardiaca rappresenta aria nei tessuti molli mediastinici (il segno del “diaframma continuo”).
Figura 15.13-4. Un paziente con un sottile pneumomediastino, difficilmente visibile sulle radiografie toraciche posteroanteriori (PA) (A), che viene identificato sulla base di una sottile linea radiolucente che evidenzia il contorno dell’aorta (frecce) sulla vista laterale sinistra (B). Questo reperto rappresenta aria nel tessuto molle mediastinico.
Figura 15.13-5. La radiografia toracica posteroanteriore (PA) (A) e la tomografia computerizzata (B) dimostrano pneumomediastino (frecce bianche) ed enfisema sottocutaneo (frecce rosse).
Figura 15.13-6. La radiografia del torace (A) mostra pneumomediastino (frecce rosse) lungo i tessuti molli paratracheali e l’aorta. L’esofagografia con contrasto (B) rivela una perdita di contrasto dall’esofago (frecce bianche), indicando uno pneumomediastino secondario alla rottura dell’esofago.