概要
脛骨結節剥離骨折は、脚伸展時に大腿四頭筋が強く収縮し、最終的に膝蓋腱挿入部の靭帯が破壊されることで発生する珍しい損傷である。 この損傷には、前区画への出血によるコンパートメント症候群、血管損傷、膝蓋腱剥離、半月板損傷など、さまざまな併発損傷が報告されているが、関節内に進展した骨折タイプでのみ発現するという。 私たちは、14歳の健康な青年男子バスケットボール選手が、他の選手との衝突によってこの損傷を受けたケースを報告します。 脛骨結節剥離骨折に膝蓋腱断裂を併発していると診断され、救急外来を受診しました。 これらの損傷の手術管理中に、筋膜組織が損傷部位から剥離し、前外側のコンパートメント内に亜急性の大量出血を引き起こしたことが指摘されました。 コンパートメント症候群が懸念されたため、前外側コンパートメントに沿って筋膜リリースを行いました。 術後5カ月で、患者はほぼ正常な機能を発揮し、伸筋の遅れは認められず、可動域もほぼ完全に確保された。 これまでに報告された症例とは異なり、このような損傷を受けた患者で、隣接する構造物に複数の損傷が併発していたという報告は初めてである。 コンパートメント症候群の重症度と、最初の損傷からの時間的経過にばらつきがあることから、血管の損傷を防ぐために、血管の完全性を慎重に評価し、筋膜切開の閾値を低く設定することが最も重要である。 はじめに
脛骨結節剥離骨折は、骨端症の0.4～2.7％、骨端症の1％未満で発生します。 この骨折は、思春期の男性が運動をする際によく見られるが、骨形成不全症やOsgood-Schlatter病の患者にも見られることがある。
脛骨結節剥離骨折はほとんどの場合、手術で対処し、長期的には以前のレベルでスポーツを再開できる良好な結果を得ています。
脛骨結節剥離骨折は、ほとんどの症例が手術によって治療され、長期的には以前のレベルのスポーツに復帰できる良好な結果が得られています。競技中の高エネルギーによる損傷は、前区画への出血によるコンパートメント症候群、血管損傷、膝蓋腱剥離、半月板損傷と関連しており、これらは関節内に及ぶ骨折タイプにのみ見られます。
この報告では、14歳の男性がバスケットボールの試合中にジャンプして他の選手と衝突した際に、膝に鋭い痛みを感じたことを紹介します。 脛骨結節剥離骨折と膝関節内への近位伸展（Ogden type IIIB）、および膝蓋腱剥離と診断されました。 脛骨結節の開胸術と膝蓋腱の修復が行われました。 術中、前・外側コンパートメント内に亜急性の大量出血が認められた。
2.症例報告
この患者は14歳の男性で、前日のバスケットボールの試合中にジャンプして他の選手と衝突した際、破裂するような感覚と大きな右膝の痛みを感じました。 その後、外部の救急病院で診察を受けましたが、救急病院で撮影された前・後・横方向のX線写真では、2つの主成分からなる脛骨の骨折が確認されました（図1）。
翌日の来院時には、軽い痛み（3/10）を訴え、足の機能が正常でないことを指摘されました。 身体検査を行いましたが、痛みのために制限されました。 X線画像を確認した後、MRIを実施したところ、IIIB型脛骨結節剥離骨折と膝蓋腱の遠位付着部からの完全断裂、骨折部の血腫が認められた（図2）。 家族と所見を話し合った後、この患者は最初の受傷から3日後にIIIB型骨折の開胸縮小内固定術と膝蓋腱の修復術を受けることになった。
脛骨結節の上面に8cmの前方切開を行い、遠位方向に延長した。 脛骨の膝蓋腱挿入部では、腱は遠位では骨皮質から完全に剥離していたが、近位では変位した結節に付着したままであった。 腱は膝蓋骨の下極に付着したままであった。 前脛骨高原片は、2本の完全にねじ込まれた非カニューレねじ（Arthrex, Naples, FL）を用いて解剖学的に縮小し、脛骨結節片は50mmの完全にねじ込まれた3.5mmの皮質ねじ（Arthrex, Naples, FL）を用いて両皮質固定により縮小した。
遠位の膝蓋腱は、その長さの3分の2にわたって完全に剥離していた。
遠位の膝蓋腱は、その長さの3分の1が完全に剥離していた。膝蓋腱の本来のフットプリントを復元するために、4.5mmのPEEK（ポリエーテルエーテルケトン）コークスクリューアンカー（Arthrex, Naples, FL）を、前脛骨皮質のストレスライザーを避けるために、解剖学的な挿入部位のわずかに外側に配置した。
膝蓋腱と骨膜の剥離に加えて、前脛骨筋腹の筋膜組織が損傷部位から剥離し、前外側コンパートメント内に亜急性の大量出血を引き起こしたことが指摘された（図3）。 このシナリオでは、コンパートメント症候群の発生が懸念され、前外側コンパートメントのリリースが計画されました。
脚の前外側に沿って3cmの切開を3回行いました。 1つ目は腓骨の先端から3cmのところに、2つ目は腓骨の先端から10cmのところに、3つ目はその中間点に配置しました。 内視鏡を用いて筋肉内の隔壁を確認し、メッツェンバウムハサミを用いて筋膜区画を切開し、前区画から近位、遠位の順に中隔まで伸ばした（図4）。 筋膜の切開は、後方から腓骨部に入り、近位から遠位に向かって正中線まで延長した。 これらの手順を中間部と遠位部の切開部位で繰り返した。 遠位では、表在性会陰神経のコースを特定し、前区画の遠位でのリリースの間、神経自体を保護した。 切迫したコンパートメント症候群は、周囲の骨や筋肉組織の損傷により発生したと考えられた。 中型のHemovacドレーンが外側コンパートメントの長さに沿って設置され、後外側の近位脚部に排出された。 患者は膝関節装具を装着し、伸展状態で固定された。 患者はその日のうちに自宅に退院した。
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図4
術後2日目に、患者のヘモバックドレーンが家族によって抜去されました。 患者は術後1週間後に受診し、中程度の痛み（6/10）と0％の通常機能を認めました。 身体検査では、切開部位は清潔で乾燥しており、無傷であった。また、膝の後面に小さな骨折の水泡が認められたが、これは洗浄して元に戻した。 X線画像では、スクリューが良好に配置されており、新たな骨折や異物の痕跡はなく、初期にカルスが形成されていることが確認された。 手術から2週間半後、患者は評価のためにクリニックを訪れた。 患者は、痛みはなく（0/10）、この時点で通常の機能の5％を持っていると報告した。 身体検査では、膝関節を触診しても圧痛はなく、膝関節の屈曲度は40度であった。 前後左右のX線写真を撮影したところ、骨にカルスが形成されていることが確認されました（図5）。 この時点で、この患者には、伸展と軽い屈曲を伴う穏やかな積極的可動域運動を始めることが推奨された。 また、術後2ヶ月で装具が外れるまでは、全体重をかけるように勧められました。
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術後5カ月目、患者は痛みを訴えず（0/10）、この時点で通常の機能の95％を有していました。 身体検査では、関節のラインに沿って触診しても無痛であった。 varusおよびvalgusのストレスによる弛緩は見られなかった。 大腿四頭筋の筋力は5/5で、伸筋の遅れは認められませんでした。 屈伸0度から130度までの可動域があり、直立挙上にもラグは見られなかった。 再度、前後左右のX線撮影を行ったところ、脛骨結節の骨折は十分に軽減されており、金具の位置も適切でずれていませんでした（図6）。
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3.考察
脛骨結節剥離骨折は稀な損傷であり、軟部組織損傷、骨膜損傷、伸展機構の破綻や関節弛緩、血管障害につながるコンパートメント症候群を併発する可能性がある。 思春期の患者の脛骨剥離骨折336例では、膝蓋骨または大腿四頭筋腱の剥離が8例（2％）、半月板断裂が6例（2％）、靭帯弛緩の増大が3例（1％）、コンパートメント症候群が12例（4％）あった。
膝蓋腱断裂による脛骨結節剥離骨折の患者では、伸筋機構の障害が併発することがあります。 報告されている膝蓋腱断裂の発生率は2%～15.7%である。 脛骨結節剥離骨折の痛みや滲出液による可動域制限は、報告された発生率のばらつきの原因となる。 膝蓋骨の下極と脛骨結節の間に触知可能な欠損がある場合は、膝蓋腱断裂の合併を臨床的に疑う必要がある。 ギプス固定や痛みのために身体検査ができない場合は、X線画像上に膝蓋骨のアルタが存在し、膝蓋骨の下に石灰化した断片があれば、膝蓋腱断裂の存在を示すことができる。 脛骨結節は伸筋機構の最も下側に位置しており、思春期の子供は、腱の挿入部に比べて物理的に弱いため、損傷のリスクが高くなります。 脛骨結節は、骨端の上面から下縁まで系統的なメカニズムで骨化する。
孤立した非軟骨性の脛骨結節骨折（タイプIA、IB、IIA）は、4～6週間の閉創で治療できますが、粉砕された脛骨結節骨折や関節内に伸びた脛骨結節骨折は、開創内固定で修復する必要があります。 後者の骨折パターンを持つ患者は、膝蓋靭帯破壊、半月板損傷、コンパートメント症候群を併発していないかどうかを評価する必要がある。 このケースでは、前脛骨の皮質にある膝蓋腱の解剖学的な挿入部に沿って縫合アンカーを設置した。 しかし、Howarthらは、思春期の脛骨結節骨折患者の膝蓋腱再建術について述べており、生体吸収性の縫合糸アンカーを骨折部位の両側の成長板の上に設置しています。 この方法は、骨折部の近位面に追加の固定を行い、半月板の修復を助けますが、成長板の破壊や関節面への侵入のリスクがあります。
コンパートメント症候群は、脛骨結節剥離骨折の際、軟部組織の損傷や骨折部が前脛骨反回動脈を損傷することで起こる可能性のある、壊滅的な損傷です。 コンパートメント症候群は、近位に伸びる骨折（タイプII）、脛骨近位部のフィジス全体を覆う骨折（タイプIV）、および転位骨折と関連しています。 今回の症例では、脛骨結節の転位骨折が関節腔内に近位に及んでいました（タイプⅢB）。 また、救急車で運ばれた時も、初診時も、神経血管の状態は安定していたため、コンパートメント症候群の心配はありませんでした。 術中に損傷部位を検査したところ、血管の損傷が認められたため、対処しなければ術後にコンパートメント症候群を引き起こしていたと考えられる。 コンパートメント症候群と脛骨結節剥離骨折の種類との関連性を支持する証拠はなく、またコンパートメント症候群の一時的な発現にはばらつきがあるため、血管の損傷を防ぐためには、血管の完全性を慎重に評価し、筋膜切開の閾値を低く設定することが最も重要である。
平均28.9週間で94%の患者(合計248名)が怪我をする前のレベルに戻り、98%の患者(合計250名)が22.3週間で膝の可動域を完全に取り戻し、99%の症例(336名中334名)が骨折の癒合を報告しました。 今回の症例では、手術後20週目に95％の正常な機能、ほぼ完全な可動域の回復、骨折の癒合が報告されました。 全体として、脛骨結節剥離骨折修復術後の合併症は28％と報告されており、最もよく報告される合併症は滑液包炎（56％）と脛骨結節上の圧痛（18％）です。
これまでの脛骨結節剥離骨折の報告では、腱剥離、半月板損傷、靭帯損傷、血管障害を併発している患者がいました。 しかし、脛骨結節剥離骨折に加えて複数の損傷を受けた患者の報告はなかった。 今回の報告では、ジャンプ中に他の選手と衝突して脛骨結節剥離骨折を起こした患者に、膝蓋腱剥離と亜急性コンパートメント症候群が併発しており、術中に筋膜リリースが必要となりました。 コンパートメント症候群の重症度が高いため、ORIFを受けた各患者は、その時点でコンパートメント症候群の評価を受けるべきである。 脛骨結節剥離骨折の症例では、臨床家は、存在する可能性のある他の損傷を評価するために、高い疑念を持つべきである。
この症例報告は、追跡調査の期間が限られている。
この症例報告は追跡調査の期間が限られています。初診時に14歳だったこの患者は、追跡調査の時点では骨格的に成熟していませんでした。 脛骨結節剥離骨折では成長板が破壊され、再帰性骨頚部炎や四肢長不同などの骨格変形を引き起こす可能性があり、それぞれ4％と5％の症例で見られます。
4.結論
我々は、14歳の男性がバスケットボールの試合中にジャンプして他の選手と衝突した際に、脛骨結節剥離骨折を起こしたユニークなケースを紹介します。 脛骨結節の骨折に加えて、膝蓋腱の剥離と亜急性コンパートメント症候群を発症した。
Conflicts of Interest
著者は利益相反がないことを宣言します。