臨床的意義
脳血管障害は多様な疾患群であり、管理方法も非常に異なるため、正確な診断が重要となる。
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脳血管障害が実際に発生したことを立証し、発生した場所を特定する。
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事象が虚血性か出血性かを判断する。
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患者の医学的安定化のために必要な手順を決定する。
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事象を引き起こした基礎的な病態生理を決定する（例．
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将来の、おそらくはより壊滅的な事象を防ぐために何ができるかを決定する。
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脳血管障害の発生が基礎疾患（特に心疾患）を示しているかどうかを決定する。
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すでに固定された欠損がある場合は、患者のリハビリの可能性を確立する。
時折、他の疾患が脳血管イベントを模倣することがあります。 原発性または転移性の腫瘍は通常、陰性に進行しますが、急激な腫瘍の成長、腫瘍内への出血、または発作に続いて局所的な神経学的徴候が起こることで、症状が急性に始まることがあります。 痙攣は、脳腫瘍の最初の症状である場合もありますが、5％の症例では急性脳梗塞に伴うものであるため、特に混乱を招くことがあります。 神経放射線学的検査では、通常、脳卒中と腫瘍を区別することができますが、時折、小さな腫瘍が見落とされることがあり、曖昧なケースでは、CTまたはMRIスキャンのフォローアップが提案されます。 また、TIAや脳卒中と、片頭痛の区別も難しい場合があります。 後者は通常、血管性頭痛の明確な既往歴のある若い人に起こります。 TIAや脳卒中よりも発症が遅く、徐々に症状が広がっていきます。 通常、片頭痛は一過性であるが、片麻痺、感覚障害、失語症などの永続的な神経障害が片頭痛に起因することもある。 高齢の患者さんに頭痛を伴う一過性の視覚や神経学的事象が起こると、診断上の問題が生じることがあります。 神経症状の進行速度、血管性頭痛の既往、シンチレーションスコトーマなどの “古典的 “視覚現象の既往、片頭痛の家族歴などを尋ねて、そのエピソードが片頭痛であるかどうかを判断すべきであるが、場合によっては明確な鑑別ができないこともある。 最後の難関は、漠然とした、あるいは局所性ではない神経学的事象を持つ患者である。
虚血性脳卒中やTIAの患者では、根本的な原因が治療法を決定することが多い。
動脈硬化は全身の動脈の問題であり、脳卒中やTIAはその現れである。
動脈硬化は、脳卒中やTIAの原因となる全身の動脈の問題であり、既知の危険因子がある場合には、動脈硬化が原因である可能性があります。 動脈硬化性脳卒中の約10～20％は、TIAが先行する。
塞栓性脳卒中の診断は、全身性塞栓に関連する心疾患のいずれかが存在する場合に行うのが最善です。
虚血性TIAまたは脳卒中のすべての患者は、心房性不整脈、最近の心筋梗塞、弁膜症、心筋症などの証拠がないか、問診して調べる必要がある。 異なる脳循環系での脳卒中の存在や、全身の塞栓の証拠は、塞栓性脳卒中を強く示唆している。 塞栓症による脳卒中は、「稲妻のように」発症し、TIAが先行せず、発症時に発作を伴うことが多いとする研究もありますが、これらの特徴は必ずしも信頼できるものではありません。 塞栓症による脳卒中の多くは中高年に発症しますが、動脈硬化の危険因子を持たない35歳以下の人に突然虚血性脳卒中が発症した場合は、塞栓症が疑われます。
ラクナイベントはほとんどの場合、高血圧患者に発症します。
ラクナイベントはほとんどの場合、高血圧患者に発生します。最大の赤字はすぐに現れることもあれば、「吃驚するほど」または「ゆっくりと進行する」形で起こることもあります。 非典型的なラクナ症候群と動脈硬化性症候群との臨床的な鑑別は困難なことが多いが、古典的なラクナ症候群、特に純粋な運動性片麻痺は、不当な侵襲的診断手順を避けるためにも認識すべきである。 ラクナ梗塞の治療は、基礎疾患である高血圧症の治療から始まります。 ラクナ梗塞は深部構造(基底核、内包、脳幹)を侵しているため、ラクナ梗塞の患者は、失語症、感覚無視、視野欠損など、皮質の機能障害による障害を持たない。 深部構造の小さなラクナ梗塞は、CTスキャンやMRIで見られることがあり、複数の場合もあります。
特に若年者では、膠原病、血液疾患（鎌状赤血球症や凝固異常症）、最近の長骨骨折の既往歴（脂肪塞栓症候群）などの証拠を調べることで、まれな脳卒中の原因を考慮する必要があります。
治療の主な目的は、根本的な原因を治療することで、さらなる事象を防ぐことです。
治療の主な目的は、根本的な原因を治療することで、さらなるイベントを防ぐことです。動脈硬化の危険因子、特に高血圧を減らすか、取り除く必要があります。 動脈硬化性疾患による脳卒中やTIAの他の治療法については、依然として議論の余地があります。 アスピリンの有益な効果を示す証拠は、他のどの薬剤よりも多い。 新しい抗血小板薬が開発されており、より効果的であるかもしれない。 クマジンによる抗凝固療法は、塞栓性の脳卒中やTIAには選択されるが、動脈硬化性のTIAや脳卒中には決定的な価値はない。 頸動脈分布TIAの管理における頸動脈内膜切除術の役割については、長い間議論されてきた。 症状のある血管分布に潰瘍性プラークや75%以上の内頸動脈狭窄があれば、多くの臨床家は手術を勧めるだろう。 しかし、患者の年齢、併発している病気の有無、自分の所属する施設における手術による罹患率や死亡率のリスクなど、他の要因も考慮する必要がある。
さらなる脳卒中のリスクに加えて、虚血性脳血管イベントの既往があると、冠動脈疾患のリスクが明らかに高まり、同年齢の他の人の4倍になります。 脳卒中後の5年間の死亡率は約50％で、主に心臓が原因で死亡します。 虚血性脳卒中に対するあらゆる治療法の有効性を検討する際には、これらの統計を念頭に置かなければならない。
虚血性脳卒中と頭蓋内出血の区別は、通常は容易です。なぜなら、頭蓋内出血の方が、激しい頭痛、吐き気、嘔吐、意識混濁などの症状が急激に現れ、より悲惨だからです。 すべての原因による出血は、虚血性脳卒中に比べて若い患者に発生する傾向がある。 虚血性脳卒中は安静時や睡眠時に発症し、出血は緊張時や労作時に発症するとよく言われますが、これは必ずしも正しいルールではありません。 出血では頭痛が多く見られますが、虚血性脳卒中でも頭痛が起こることがあり、出血した患者のすべてが頭痛を起こすわけではありません。 発症後15分以内の嘔吐は、出血を強く示唆する。 小さな脳内血腫は、虚血性脳卒中と区別がつかないことがある。
高血圧による脳内血腫は、後頭葉、視床、海馬、小脳に好発しますが、大脳白質にも発生することがあります。 一般的に、患者は中高年の高血圧患者で、突然の頭痛と局所的な欠損を呈し、CTスキャンで診断が確定する。 小脳血腫は真の緊急事態であり、吐き気、運動失調、眼振、視線の麻痺、意識低下を引き起こす。 顕著な特徴は、歩くことも立つこともできないことです。
激しい後頭部の頭痛が突然発症し、特に混乱、反応の変化、首のこりを伴う場合には、嚢状動脈瘤の破裂によるくも膜下出血を常に疑わなければなりません。 患者が病歴を語ることができれば、”人生で最悪の頭痛 “と劇的に表現することが多い。 頭痛は、首、肩甲骨内、さらには腰にまで広がることがあります。 多くの患者は、イライラ、落ち着きのなさ、自律神経の乱れを示します。 通常、局所的な症状や兆候はありませんが、中大脳動脈などの一部の動脈瘤は、脳実質内に破裂し、高血圧や動静脈奇形による血腫と混同されることがあります。 このような状況では、選択的脳動脈撮影により原因を特定する。 臨床的にくも膜下出血が疑われる場合は、頭部のCTスキャンを行う。 ほとんどの患者ではくも膜下腔や基底膜に血液が見られますが、小さな出血や血液が吸収された古い出血はCTスキャンでは見逃されることがあり、腰椎穿刺が必要となります。 くも膜下出血がある場合は、再出血を防ぐために外科的クリッピングを行う必要があるため、嚢状動脈瘤を示す完全な選択的脳動脈造影が必須となります。
脳血管障害による長期の神経学的障害では、患者の機能的生活能力を評価することが重要です。 総合的なリハビリテーションプログラムに参加することで、多くの患者さんの生活の質が大きく改善されます。