内側脛骨ストレス症候群は、ランニングやジャンプをするアスリートに比較的よく見られる症状です。
内側脛骨ストレス症候群(MTSS)は、ランニングやジャンプをするアスリートに最もよく見られるケガの1つです。
このような理由から、「運動誘発性下肢痛」や「労作性下肢痛」という言葉が一般的になってきました2,3。 このような用語には、脛骨や腓骨のストレス骨折、慢性労作性コンパートメント症候群、筋肉の緊張や断裂、局所的な神経の巻き込み、筋膜ヘルニア、腰仙根神経症、血管性跛行、膝窩動脈巻き込み症候群などが含まれる4,5。
Drezが初めて「内側脛骨ストレス症候群」という言葉を作ったのは、1980年代初頭のことでした6。1974年、研究者たちは、活動的な人の脚にしばしば起こる内側脛骨の痛みを表現するために、「脛骨ストレス症候群」と「内側脛骨症候群」という言葉を初めて使いました7,8。 9-15
MTSSによる痛みを発症する人の大部分は、ランニングまたはジャンプの活動に参加しており、MTSSはすべてのスポーツ傷害の中でかなりの割合を占めています。 ランナーの場合、MTSSは全傷害の9.4〜17.3%を占め、エアロビックダンサーの場合は全傷害の22%を占めています13,16-18
軍の新兵124名を対象とした前向き研究では、35%が基礎訓練中にMTSSを発症しました19。 20,21 ランニングやジャンプのスポーツに参加していた大学のアスリート146人を対象とした別の前向き研究では、19.9%が競技シーズン中にMTSSを発症していた。 19 高校生のクロスカントリーランナーを対象とした2つの前向き研究では、女性ランナーがMTSSを発症する確率は、男性ランナーの2.5倍から6.5倍でした20,21。
Essential Diagnostic Insights
MTSSを適切に診断し、運動誘発性の下肢痛を引き起こす可能性のある他の病理を除外するためには、臨床医が十分な病歴を聴取し、患者の足と下肢の適切な身体検査を行うことが不可欠である。 MTSSの患者は必ずと言っていいほど、最近走ったり跳んだりすることが増えたことに伴って下肢内側の痛みが生じたと訴えている。
MTSSによる痛みは、一般的に活動中にのみ発生し、活動を中止すると5分以内に痛みは急速に減少する。
もし、歩行時に痛みが続くようであれば、臨床医は内側脛骨ストレス骨折（MTSF）を強く疑うべきである。 24 MTSS患者の臨床検査では、内側脛骨縁の遠位3分の2に沿って生じる特徴的なびまん性の圧痛が認められる25。時折、検査で内側脛骨縁のすぐ後方の軟部組織内に局所的な硬結が認められることがある26。
MTSSの症状がある患者、特にMTSFを疑う場合には診断検査が必要である。 27 三相骨スキャンは、内側脛骨の比較的長い断面に沿ってマーカーの取り込みが拡散し、MTSSの検出に非常に感度が高い。 しかし、MTSSの初期段階の患者では、骨スキャン画像が常に陽性であるとは限らない32,33
磁気共鳴画像(MRI)は、負傷したスポーツ選手のMTSSおよびMTSFの診断能力を大幅に向上させた。 MRIでは、内側脛骨の骨や軟部組織内の浮腫の3次元的な位置を把握することができる。 これにより、研究者や臨床医は、MTSSとMTSFの両方の病態生理について理解を深めることができました。
Fredericson氏らは、MRIと骨スキャンの両方の研究を用いて、内側脛骨の骨膜と骨髄内の浮腫の位置と程度に基づいて、MTSSとMTSFの新しいMRIグレーディングシステムを開発しました34。
Understanding The Tissue Stress Physiology Of MTSS
長年にわたり、内側脛骨の境界に沿ったどの構造がMTSSの痛みの原因であるかについて、大きな関心が寄せられてきました。 多くの研究者は、MTSSの患者に骨膜の肥厚、血管の増加、内側脛骨の骨細胞の減少が見られたことから、内側脛骨の骨膜が損傷の原因であると推測していた37。
しかしながら、MTSS患者の内側脛骨組織の軟部組織生検において、Johnell and co-workersは33サンプル中1サンプルのみに骨膜炎の証拠を見出した38。同様に、DetmerはMTSSのために筋膜切開を行った10人の患者に骨膜炎の証拠を示さなかった39。
また、内側脛骨の骨自体がMTSSにおける組織損傷の場所であると推測している人もいる。 この説を裏付けるように、Magnussonらは、MTSSを発症したアスリートの骨密度が23％減少していることを発見した40。その後の研究で、MTSSから回復したアスリートの骨密度が増加したことから、研究者らは、MTSSで生じる骨密度の減少は可逆的であり、遺伝しないという仮説を立てた41。 さらに、組織学的研究により、MTSS患者は内側脛骨の骨内で代謝活動が亢進していることが確認されており、MTSSは脛骨の「ストレスによる微小骨折」が原因であると推測されています38。
MRIと組織学的研究の両方が、時間の経過とともにストレスによって引き起こされる骨の損傷の継続的なプロセスを指摘していることから、現在では、MTSSとMTSFは骨のストレス反応の連続体に沿ったポイントとして分類するのが最適であることを示唆する多くの証拠があります42 。MTSSとMTSFが骨のストレス損傷の連続体に沿った異なるポイントを表しているという考えは、47年以上前のJohnsonらによる古典的な研究と一致しています43。 このように、MTSSとMTSFは、骨ストレス傷害の連続性に沿った異なるポイントであるという考えは、47年前のJohnsonらによる古典的な研究と一致しています。
したがって、内側脛骨の痛みを伴うランニングやジャンプの選手の具体的な例では、MTSSとMTSFの両方が、内側脛骨のストレス反応損傷の連続体に沿った異なるポイントを表しています。 38,40,43
軟部組織の牽引と骨の曲げ伸ばしとの比較
ほとんどの専門家がMTSSは主に骨の損傷であると考えているにもかかわらず、MTSSを引き起こす内側脛骨の骨の損傷にどのような機械的要因が最も関係しているかについては、まだかなりの議論があります。 MTSSの生体力学的な病因として提案されているのは、筋肉や筋膜が脛骨の内側境界部に過剰な牽引力や引張力を及ぼすことである。 研究者たちは、MTSSを引き起こす可能性のある脛骨内側の牽引損傷の原因として、後脛骨筋（PT）、長趾屈筋（FDL）、ヒラメ筋などを挙げている。 工学的には、比較的細長い構造物に偏心した軸方向の荷重をかけると、その構造物に曲げモーメントが発生することはよく知られています。 この曲げモーメントは、構造物の最も狭い断面の部分に過剰な応力を発生させます。 50,51
過剰な脛骨の曲げモーメントが、MTSSやMTSFなどの内側脛骨ストレス損傷の原因であるという考えを裏付けるものとして、Milgromらは295人の新兵をプロスペクティブに調査しました52。
Pertinent PearlsOn Biomechanical Treatment
MTSS患者の治療には、傷害のバイオメカニカルな原因を特定するだけでなく、アスリートが完全な活動に向けてより迅速に回復できるようなメカニカルな治療法を確立することが必要である。
MTSSと診断されたら、1日2回、内側の脛骨に20分間氷を当てるように患者に指示します。
MTSSと診断されたら、1日2回、脛骨内側に氷を当てるように指示し、ランニングの回数を減らし、柔らかい路面を走り、適切なアンチプロネーションシューズを履くようにします。 初診時には、カスタム足部装具の力学的効果をシミュレートするために、踵内側、アーチ内側、前足部内側に接着性フェルトパッドを入れた靴の中敷きまたは市販の装具を修正する。 症状が軽度で、前述の初期治療法ですぐに解決した場合を除き、これらの人々の大部分にカスタムフットオーソシスが推奨されます。
これまでの研究では、足のプロネーションの増加や前足・後足のアライメントの変化などの要因が、MTSSおよびMTSFの発症リスクの増加と関連していることが示されています。 また、研究では、内側脛骨軟部組織の牽引と脛骨の屈曲がMTSSの最も可能性の高い機械的原因であることが示されています19,54-60。
そのような研究結果から、距骨下関節（STJ）のプロネーションと脛骨のベンディングを軽減することに関しては、医師は特に以下の特徴を持つMTSS用の足部装具を設計しています。
・5～80の倒立バランスポジション・
・2～4mmの内側ヒールスキブ・
・最小限の内側エクスパンションプラスター・
・16～18mmのヒールカップ・
・40/40の後足部ポスト・
・フルレングスのトップカバー・
・第1、第2、第3、第4中足骨頭のみの足底に前足部を伸展するバルス・
。24
事実上、MTSS のためのカスタムフット装具を特別に設計し、地面反力 (GRF) を足底の内側に向けてシフトさせる必要があります。 これにより、STJのプロネーションモーメントが減少するだけでなく、MTSSの原因となる脛骨の異常なバルガス曲げモーメントも減少する。 バルス・ウェッジ付きの足部装具でランニングやジャンプの際に足を支えることで、GRFは内側にシフトします。 これにより、脛骨を通る荷重がより長軸に沿って配置され、脛骨内側の境界にかかる曲げ応力が減少する24
さらに、MTSSのために特別にデザインされた装具は、STJのプロネーションモーメントも減少させる。 これにより、MTSSの痛みの原因となる内側脛骨の筋肉や筋膜からの引張力が減少します。
結論
内側脛骨ストレス傷害（MTSSやMTSFなど）の診断、病態生理、生体力学的病因、効果的な装具治療法を理解することは、活動的な患者ができるだけ早く活動を再開するための鍵となります。
自分の知識と臨床技術を駆使して、迅速かつ成功裏に治癒を促すことができるスポーツ医学の足病医は、自分の努力によって、この先何年も痛みのないアクティブなライフスタイルを続けることができるという満足感を得ることができるでしょう。
カービー博士は、カリフォルニア州オークランドにあるサミュエル・メリット大学のカリフォルニア足病学医学部の応用バイオメカニクス学科の非常勤准教授です。
編集後記：関連記事として、2006年1月号の「内側脛骨ストレス症候群を克服する」、2003年6月号の「シンペインを克服する方法」をご参照ください。 その他の記事については、www.podiatrytoday.com.
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