体重100kg以上の患者にVTEが多数発生し、Summary of Product characteristicsの推奨に従って投与されていたことから、当院では肥満患者に対してKings Thrombosis Centre5の2010年の推奨事項を採用しました。 計算機が血液学者の助言を推奨している場合、抗Xa活性に基づいて投与量を調整する必要があることを示唆している。 しかし、これは病的な肥満（BMI>48kg/m2または体重190kg以上）、eGFR<30、および10日以上の治療を受けている中等度の腎不全の場合にのみ必要となるかもしれません。 ワルファリン、アセノクマロール、フェニンジオン、ダビガトラン、アピキサバン、リバーロキサバン、複数の抗血小板療法を受けている場合は投与量の変更が必要となる場合があります。 PCIで使用されるレジームの詳細は、患者や他の治療法によって異なるため、SPCのプロトコールではカバーされていません。 現時点では、早期のPCIを必要とするSTEMI患者をバックアップするために利用できますが、注意が必要です。 早期PCIを必要としない患者は、GFRが20mls/min以下でない限り、NSTEMIまたは不安定狭心症の場合、フォンダパリヌクス2.5mgを1日1回投与すべきである。 この計算機は、ブリッジング治療のタイミングと用量の詳細についてはアドバイスしていないので、適切な経口抗凝固療法ガイドラインを参照する必要がある。 ワルファリン療法を開始した患者は、5日間とINR >2が少なくとも24時間続くまで、いずれか長い方の治療を重ねる必要があります6。
妊娠中の推奨事項は、関連するEKHUT産科婦人科ガイドライン7,8のとおりです。 妊娠中に使用される実際の患者の体重は、適応症によって異なります。
妊娠中の推奨事項は、関連するEKHUT妊産婦ガイドライン7,8と同様です。 特に、治療目的の投与量では、血液内科医によるアドバイスとフォローアップが必要であり、実際、投与量は抗Xaレベルによって個人に合わせて調整する必要があります。 腎不全（eGFR<30ml/min/1.73m2）や子癇は、妊娠中の血栓予防に関する血液学的アドバイスの適応でもあります。
当院ではこれまで、他のガイドラインや簡略化したエノキサパリン複合薬の付箋を使用してきました。
当院ではこれまで、他のガイドラインや簡略化されたエノキサパリン複合薬の付箋を使用してきました。 一般的には、20mg（抗Xa活性2000単位）単位に丸めた用量を処方・投与することが安全であると考えられますが、本ツールではそれよりもさらに正確な投与が可能です。 ヘパリン定量シリンジの目盛りは、クレキサン®では2.5mg（0.25ml）、クレキサン・フォルテ®では3mg（0.2ml）となっており、ライラック色または青色のシリンジであるため、投与時に若干の混乱が生じる可能性があります。 これが、可能な限り全量シリンジを推奨する理由の一つです。 この違いは非常に小さいので、患者の安全性に大きな影響を与えることはありません。
EKHUTのガイダンスは2010年に更新されました。
EKHUTのガイダンスは2010年に更新されました。メーカーの腎投与推奨量は真のクレアチニンクリアランス（CrCl）に基づいており、血漿クレアチニン測定から虚弱な高齢者の真のCrClを推定することの問題や、患者が抗血小板剤を服用している場合の出血リスクの増加などの問題を十分に考慮していません。
以下のチェックボックスを選択すると、SPCの推奨からCockcroft and Gault CrClを使用するように変更することができます
eGFRではなく、SPCのようにクレアチニンクリアランスを使用したくない場合は、このボックスにチェックを入れてください。
クレアチニンクリアランスが30ml/minになった時点で急に投与量を変更することは文献上疑問視されており、40ml/minから20ml/minの間は徐々に変更することができると考える人もいることを理解しておく必要があります。 急激な移行には安全上の問題がないことを示唆する研究もあります。 しかし、Xaレベルに基づいた個別の投与法はさらに優れていますが、現時点ではほとんどの腎不全患者や肥満患者では正当化できません。 計算機では、eGFRが40〜30の一部の患者は推奨されるエノキサパリンの用量を必要としないが、ほとんどの患者は必要であると警告している。 腎不全は出血リスクに影響を与えるが、それは抗Xaレベルとはある程度無関係である。 しかし、透析患者を対象とした研究では、このような患者であっても推奨用量でのエノキサパリンの治療指数は許容範囲内であることが示唆されています3。 当院では、より予測可能な特性を持つ他のヘパリン製剤を透析に使用しています。 クレアチニンクリアランスとGFRは密接に関連していますが、どちらも他方を完全に代替するものではありません。 eGFRが入手できない場合、処方者はエノキサパリンの初回静的投与に推測されるeGFRを安全に使用することができる。 しかし、処方者はそのような推測に基づいて、通常のエノキサパリンの投与量を薬歴表に記載してはならず、重度の腎不全では1日2回の投与が1日1回になることに注意する必要がある。
透析患者には、重症腎不全における半減期延長の問題が少ないと言われていた低分子ヘパリンのティンザパリンを使用していたが、トラストでは現在エノキサパリンを使用している。 エノキサパリンにはこの問題があるため、薬物治療委員会は、CDUのような強度のモニタリング環境にある透析患者に対して、ACSでCrClが10ml/min以下の場合やショック状態のような状況では、未分画ヘパリン輸液（UFH）の使用を推奨します。 また、妊娠中の大量肺塞栓症の治療にも使用されるべきである。 当院がUFHのローディングドーズや輸液を広く使用しない主な理由は、これまでの経験から、この治療法の初期投与やモニタリングの要求に対するコンプライアンスが低く、有害な臨床事故の原因となっているためである。 UFHの注入には頻繁な静脈穿刺とモニタリング結果の確認が必要である。 当院では、UFH注入が必要となった場合に備えて、複雑な投薬方法を用意している。 よくあるミスは、輸液速度を指定せず、ATTPに基づいて変更することである。 対照試験ではほとんどの適応症でLMWHが支持されているため、当院ではUFHの血栓溶解療法は使用していない。 選択的な膝関節および股関節置換術において、当院では術後の血栓予防に新しい経口抗凝固薬を使用しています。
- Nutescu EA, Spinler SA, Wittkowsky A, Dager WE.
- Nutescu EA, Spinler SA, Wittkowsky A, Dager WE: Low-molecular-weight heparins in renal impairment and obesity: Available evidence and clinical practice recommendations across medical and surgical settings. Annals of Pharmacotherapy 2009;43:1064-1083. DOI 10.1345/aph.1L194
- Barras MA, Duffull SB, Atherton JJ, Green B. Modelling the occurrence and severity of enoxaparin-induced bleeding and bruising events. Br J Clin Pharmacol. 2009;68(5): 700;711. DOI 10.1111/j.1365-2125.2009.03518.x
- Barras MA, Duffull SB, Atherton JJ, Green B. 腎機能障害のある被験者に対するエノキサパリンの個別投与は、治療濃度の達成において従来の投与よりも優れている Ther Drug Monit. 2010;32(4):482-8.要旨
- Enoxaparin summary product characteristics (SPC) as updated 19 February 2014
- Kings Thrombosis Centre protocols as updated June 2011
- BCSH Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – 4th edition as updated June 2011
- Thromboprophylaxis in Maternity: EKHUT Guidelines.EKHUT Women’s Health Policies and Guidelines
- マタニティにおける静脈血栓塞栓症（VTE）EKHUT Women’s Health Policies and Guidelines