By Drew Jones MD, Laleh Gharahbaghian MD & Viveta Lobo MD
最近まで、多くの疾患プロセスにおける右心機能とその役割は十分に認識されていませんでした。 肺塞栓症や慢性肺高血圧症では右心室の後負荷が増加し、タンポナーデやショック状態では右心室の前負荷が減少し、右心室梗塞では収縮力が低下することの重要性が認識されている今でも、ベッドサイドで右心を迅速に評価することは難しい。 心臓MRIは、右心機能を評価する上での心臓病学のゴールドスタンダードとなっているが、救急部でよく見られる不安定な患者には実用的ではない。 三尖弁平面収縮運動(TAPSE)や収縮運動速度(S’)などのRV機能の代替マーカーは、ベッドサイドの心エコー図を迅速かつ容易に補強するものとして期待されている。 しかし、どちらも単一の平面でRV機能を評価するため、RV機能障害の特異性はあっても感度は低いという限界がある。 1-3
急性呼吸困難の患者において、救急医が考慮しなければならない直接的な生命の危機の1つは、肺塞栓症（PE）である。 肺塞栓症は、心肺機能障害と死亡の最も一般的な病因の1つであり、米国では年間発症率が約1,000分の1、死亡率が約15%とされています4-5。さらに、死後の剖検で、臨床的には関連性があるが、疑われていない肺塞栓が多数発見されるなど、診断が難しい病気でもあります6。
右心の評価に関するヒント：
1. プローブ：フェーズドアレイ
2.従来の4つの限定された心エコー図ビューを利用する：傍胸骨長軸（PSLA）傍胸骨短軸（PSSA）、頂部4室（A4C）、剣状突起下
3. 傍胸骨短軸：
画像1：正常な三日月状のRVと同心円状のLV
画像2． RHSは丸みを帯びた拡張したRVを示し、拡張期には心室間中隔が平坦になる（RV圧の上昇による「Dサイン」）
4. 頂部4室：
画像3：正常なRVサイズはLVサイズの⅔以下で、頂部はLVに支配されている
画像4: RVサイズ > LVサイズの⅔ 頂点がRVに支配されている
画像5: McConnellのサイン。 RV自由壁の低運動性と先端部の圧迫感が保たれている。 当初のデータでは、McConnell’s signは、慢性の原発性または二次性肺高血圧症（PHTN）で予想されるより均一な運動低下とは対照的に、急性PEの特異的な指標であることが示唆されていました。 最近のデータでは、PHTNでもMcConnell’s signが見られることから、この結論は否定されている8-9。
画像6、7 & 動画1 TAPSE：RVは主に頂点から底辺までの縦方向に収縮します。 そのため，プローブに向かったり離れたりする横方向の自由な動き（TAPSE）と，この収縮の強さ（S’）を評価することで，RVの収縮機能の代理的なマーカーとして働くことができる。 実行するには、三尖弁の高さでMモードカーソルを側方自由壁に当て、sin波を得る。 ピークからバレーまで、あるいは収縮期および拡張期の最大のエクスカーションを測定する。 TAPSEの異常<16mm。 S’の場合：脈波ドップラーを外側環状動脈のすぐ遠位にある外側自由壁の上に置く。 ベースラインからの最大速度を測定する。 S’の異常 < 9.5cm/s
Pitfalls: TAPSEとS’は角度に依存する。 そのため、質の悪いA4CビューではRV機能を評価する能力が著しく低下する。 さらに、これらの代替マーカーは一平面上でしかRVを評価しないため、TAPSE/S’が正常であってもRVに重大な機能障害がある場合がある。 これらの限界にもかかわらず、TAPSE/S’は肺高血圧症患者のRV機能不全の病的状態と相関している。
5. Sub-xiphoid (no images)
手前の側面自由壁を測定することで、疾患の慢性化をある程度把握することができます。 正常 <5mm、5mm以上は慢性RHSを示す
ピットフォール：慢性心不全の患者は急性減圧症になることがある。
Pitfall: 慢性心不全患者は急性増悪する可能性がある。したがって、自由壁測定は、<5mmであれば「慢性RHSを除外する」ツールとして使用するのが最善である。
結論
右心室の拡張、中隔の異常な動き、右心室自由壁の低運動性、およびRV収縮機能の代替マーカーを評価することで、救急医は右心機能を迅速に評価し、救命治療を開始することができます
1. Ryan JJ, Tedford RJ.
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2.Soni NJ, Arntfield R, Kory P.Point of Care Ultrasound E-book. Elsevier Health Sciences, 2014, 110-118.
3.Kossaify A.Echocardiographic assessment of the right ventricle, from the conventional approach to speckle tracking and three-dimensional imaging, and insights into the “Right Way” to explore the forgotten chamber.Echocardiography assessment of the right ventricle, from the conventional approach to speckle tracking and three-dimensional imaging, and insights into the “Right Way” to explore the forgotten chamber. Clin Med Insights Cardiol. 2015;9:65-75.
4.Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, et al.Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med. 1998; 158:
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10. Daley J, Grotberg J, Pare J, et al. 肺塞栓症の疑いがある場合の評価において、救急医が行った三尖弁平面の収縮性エクスカーション。 Am J Emerg Med. 2017;35:106-111.
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