MPFL-Rekonstruktion bei einer jungen Sportlerin

Eine 14-jährige Patientin stellt sich mit Schmerzen und Schwellungen im linken Knie vor, nachdem sie sich beim Fußballspielen eine kontaktlose Verletzung am Knie zugezogen hat. Das MRT zeigt eine Verletzung des medialen patellofemoralen Bandes mit Patellasubluxation, die konservativ behandelt wird. 11 Monate später kehrt sie mit einer erneuten Verletzung zurück. Was ist die beste Option zur Behandlung dieser Patientin?

Autoren

Neel A. Gupta, MD; Nimit Patel, MD; und Shyam Brahmabhatt, MD

Disclosures

Die Autoren haben keine für diesen Artikel relevanten Offenlegungen.

Einleitung

Rezidivierende Patellainstabilitäten sind weiterhin ein herausforderndes Problem für orthopädische Chirurgen, wobei die Inzidenz jedes Jahr steigt. Die Rate der Patellaluxation ist in der Altersgruppe der 10- bis 17-Jährigen am höchsten, mit berichteten Raten von 29 % bis 43 %. Darüber hinaus ist die Prävalenz der akuten Patellaluxation bei Frauen um 33 % höher als bei Männern.

Es wird angenommen, dass die Disruption des medialen patellofemoralen Bandes (MPFL) die wesentliche Läsion ist, die zu einer rezidivierenden Patellaluxation führt. Nach mehreren anatomischen und biomechanischen Studien ist das MPFL der wichtigste Hemmschuh für die laterale Patellaluxation von 0° bis 30° Kniebeugung. Das MPFL ist bei der überwiegenden Mehrheit der akuten Luxationen geschädigt und seine Heilungsfähigkeit ist begrenzt.

Es gibt eine Debatte über das Management einer erstmaligen Patellaluxation. In einer randomisierten, kontrollierten Studie berichteten Palmu et al. und Hennrikus und Pylawka über keinen signifikanten Unterschied in den langfristigen subjektiven oder funktionellen Ergebnissen zwischen operativer und nicht-operativer Behandlung von erstmaligen traumatischen Patellaluxationen. Daher ist die nicht-operative Behandlung weiterhin der Standard bei der erstmaligen traumatischen Patellaluxation, außer in Fällen mit osteochondralen Frakturen, Vastus medialis-Avulsionen, großen osteochondralen Fragmenten oder begleitenden intraartikulären Anomalien wie Meniskusrissen.

Die konservative Behandlung ist im Allgemeinen erfolgreich, wobei die berichtete Rate der Redislokation nach einer einfachen Patellaluxation zwischen 15% und 44% liegt. . Die meisten Chirurgen empfehlen derzeit eine MPFL-Rekonstruktion, wenn eine rezidivierende Instabilität mit mehr als 2 dokumentierten Luxationen vorliegt oder wenn eine konservative Behandlung fehlgeschlagen ist.

Bei der MPFL-Rekonstruktion wird ein Autotransplantat oder ein Allotransplantat in Tunneln in der Patella und dem medialen Femurkondylus fixiert, die bei entsprechender Spannung eine rezidivierende laterale Instabilität eindämmen. Die meisten Komplikationen stehen im Zusammenhang mit einer Fehlpositionierung des Tunnels und anschließender Über- oder Unterspannung.

Komitierende Weichteil- oder knöcherne Eingriffe können indiziert sein, um die native Biomechanik und Stabilität des patellofemoralen Gelenks wiederherzustellen. Präoperative MRT- und CT-Untersuchungen sind erforderlich, um chondrale Läsionen sowie den Abstand zwischen Tibia-Tuberkel und Trochlear Grove (TT-TG) zu beurteilen. Ein TT-TG von mehr als 20 mm ist eine relative Kontraindikation für eine isolierte MPFL-Rekonstruktion und sollte mit einer Tibiatuberkel-Osteotomie, mit oder ohne MPFL-Rekonstruktion, behandelt werden. In der Literatur sind verschiedene chirurgische Techniken zur MPFL-Rekonstruktion beschrieben, und die aktuellen Erkenntnisse geben keiner Technik den Vorzug.

In diesem Artikel stellen wir einen einzelnen Fall von rezidivierender patellarer Instabilität mit einem großen losen Körper vor, der eine chirurgische Behandlung erforderte.

Falldarstellung

Eine 14-jährige Patientin stellte sich mit Schmerzen und Schwellungen im linken Knie vor, nachdem sie sich zwei Tage zuvor beim Fußballspielen eine nicht kontaktbedingte Verletzung zugezogen hatte. Sie wurde zunächst in der Notaufnahme vorgestellt, wo Röntgenbilder angefertigt wurden (Abbildung 1) und sie in eine Knie-Immobilisation gebracht wurde. Sie leugnete jede frühere Verletzung des linken Knies. Ein MRT des linken Knies ist in Abbildung 2 dargestellt.

Abbildung 1. Röntgenbilder vom ersten Besuch der Notaufnahme des Patienten zeigen einen großen Erguss, keine Frakturen und geschlossene Wachstumsplatten im linken Knie.

Abbildung 2. Das MRT des linken Knies zeigt eine MPFL-Verletzung mit lateraler Patellasubluxation sowie eine Kontusion der lateralen Femurkondyle und des medialen Aspekts der Patella.

Der Patient erlitt eine erstmalige Patellaluxation ohne begleitenden intraartikulären Lockerungskörper, Meniskusriss oder osteochondralen Defekt. Die Pathologie der Verletzung und die Behandlungsoptionen wurden ausführlich mit dem Patienten und der Familie besprochen. Da es sich um eine erste Patellaluxation handelte, wurde eine konservative Behandlung empfohlen, einschließlich einer Patellaschiene und Physiotherapie.

Elf Monate später stellte sich der Patient vor, nachdem er beim Fußballspielen eine weitere linke Patellaluxation erlitten hatte. Die MRT-Untersuchung ergab eine Verletzung des MPFL, eine durchgehende Knorpelverletzung an der Patella und einen damit verbundenen losen Körper (Abbildungen 3-4). Der CT-Scan zeigte einen TT-TG-Abstand von 14 mm.

Abbildung 3. Wiederholungs-MRT des linken Knies zeigt einen MPFL-Riss und einen chondralen Defekt entlang der medialen Patellafacette.

Abbildung 4. Das CT des linken Knies zeigt einen Tuberculum-trochlear groove (TT-TG)-Abstand von 14 mm sowie eine Avulsionsfraktur der medialen Patellafacette mit einem intraartikulären losen Körper (13 x 12 mm) in der suprapatellaren Tasche.

Physikalische Untersuchung

• Größe: 5 Fuß, 5 Zoll; Gewicht: 150 Pfund; BMI: 24,96 kg/m2
• Großer Erguss im linken Knie
• Keine Wärme oder Erythem
• Kniebewegungsumfang: 0° bis 90° Beugung; zusätzliche Beugung aufgrund von Schmerzen eingeschränkt
• Tastempfindlichkeit über der medialen Femurkondyle und der lateralen Gelenklinie
• Positives Beklemmungszeichen
• Stabil bei Varus/Valgus-Belastung
• Negative vordere Schublade und Lachman-Test
• Palpable Fußpulse

Diagnose

• MPFL-Riss mit lateraler Patellasubluxation,

Behandlung

Der natürliche Verlauf einer rezidivierenden Patellainstabilität und die verfügbaren Behandlungsoptionen wurden ausführlich mit dem Patienten besprochen, einschließlich der weiteren konservativen Behandlung und der chirurgischen Optionen. Nach einer Diskussion der Risiken und Vorteile einer chirurgischen Behandlung wurde entschieden, dass wir mit einer diagnostischen Arthroskopie des linken Knies, der Entfernung des lockeren Körpers, einer offenen MPFL-Rekonstruktion mit Allograft und der Implantation eines partikulierten juvenilen hyalinen Knorpeltransplantats (DeNovo; Zimmer Biomet, Warsaw, Indiana) in den chondralen Defekt fortfahren würden. Zu diesem Zeitpunkt wurden auch die postoperative Genesung und das Rehabilitationsprotokoll mit dem Patienten besprochen.

Prozedur

• Eine Untersuchung in Narkose wurde durchgeführt, bei der eine Laxität der Patella festgestellt wurde (Abbildung 5).
• Vor dem offenen Eingriff wurde eine diagnostische Arthroskopie durchgeführt, bei der eine Chondromalazie Grad 4 entlang der medialen Seite der Patella sowie ein loser Körper in der suprapatellaren Tasche festgestellt wurde. Der lose Körper wurde entfernt, untersucht und es stellte sich heraus, dass er nur wenig Knochen enthielt (Abbildung 6), was bedeutete, dass er für eine interne Fixierung nicht geeignet war.

Abbildung 5. Untersuchung unter Narkose zeigt eine Patellalaxität.

Abbildung 6. Arthroskopische Bilder zeigen den chondralen Defekt an der Patella und die Entfernung des losen Körpers.

• Eine kleine Inzision wurde entlang der superomedialen Seite der Patella gesetzt. Die Inzision war etwas größer als der Standard, um eine angemessene Freilegung des Patelladefekts zu ermöglichen (Abbildung 7).

Abbildung 7. Hautinzisionen.

• Das mediale Retinaculum wurde identifiziert und subperiostal vom medialen Aspekt der Patella disseziert. Ein Intervall zwischen dem Vastus medialis und der Kapsel wurde genutzt, um das Transplantat außerhalb der Kapsel zu führen. Ein Arthroskop wurde in das Gelenk eingeführt und eine Hämostase durchgeführt, um sicherzustellen, dass es sich um die entsprechende Schicht handelt (Abbildung 8). Eine Arthrotomie wurde durchgeführt, um eine direkte Visualisierung des chondralen Defekts zu ermöglichen.

Abbildung 8. Ein Hämostat wurde zum Tunneln des Transplantats verwendet. Das arthroskopische Bild zeigt eine extrasynoviale Faszienebene zwischen dem Vastus medialis und der Gelenkkapsel.

• Der beschädigte Knorpel wurde mit einer Kombination aus Küretten und Rongeuren entfernt, bis ein stabiler Rand vorhanden war (Abbildung 9). Der Defekt wurde dann so dimensioniert und geformt, dass ein exakt angepasstes, partikuliertes juveniles hyalines Knorpeltransplantat (DeNovo) in den chondralen Defekt implantiert werden konnte. Das Transplantat wurde mit Fibrinkleber fixiert (Abbildung 10). Nach einer Trocknungszeit von fünf Minuten wurde das Knie bewegt, um sicherzustellen, dass das implantierte Transplantat stabil war.

Abbildung 9. Der chondrale Defekt (links) und die Präparation des chondralen Defekts (rechts).

Abbildung 10. Das partikulierte juvenile hyaline Knorpeltransplantat wird platziert (links) und mit Fibrinkleber gesichert (rechts).

• Mit Hilfe der Fluoroskopie wurde die Fixationsstelle an der Patella (am Übergang zwischen dem proximalen Drittel und den distalen zwei Dritteln der Patella) in der anteroposterioren Ansicht identifiziert.
• Ein 2,4-mm-Führungsstift wurde parallel zur Gelenklinie und in den zentralen Teil der Patella eingeführt. Eine 4,5-mm-Kanülenfräse wurde verwendet, um eine 25-mm-unikortikale Patellahülse zu schaffen (Abbildung 11). Eine Frazier-Saugspitze wurde zum „Ausloten“ des Tunnels verwendet und bestätigte, dass der Tunnel in der Spongiosa lag und keine der beiden Kortikales verletzte.

Abbildung 11. Fluoroskopisches Bild zeigt den Führungsstift für den Patellatunnel.

• Es wurde nur 1 Tunnel für die Patella verwendet. Die Verwendung von 2 Tunneln wurde mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer Patellafraktur in Verbindung gebracht, und beide Techniken haben ähnliche Rezidivraten.
• Ein Semitendinosus-Sehnen-Allotransplantat wurde mit #2 Fiberwire (Arthrex, Naples, Florida) vernäht und anschließend mit einem 4,75 mm SwiveLock-Anker (Arthrex, Naples, Florida) in der Patella-Pfanne fixiert (Abbildung 12).

Abbildung 12. Allograftpräparation (links) und Fixierung an der Patella.

• Mit Hilfe der Fluoroskopie wurde die anatomische Fixationsstelle an der medialen Femurkondyle identifiziert. Es wurde eine kleine Inzision vorgenommen und das Weichteilgewebe bis zum Knochen disseziert, wobei darauf geachtet wurde, das neurovaskuläre Bündel der Saphena zu schützen.
• Der Schottle-Punkt wurde identifiziert und ein Beathe-Pin wurde lateral, anterior und proximal gebohrt, um die Kerbe zu vermeiden (Abbildung 13). Der Schottle-Punkt wurde in der lateralen Ansicht durch eine Linie bestimmt, die von der posterioren Kortikalis ausgeht, sowie durch eine weitere senkrechte Linie, die knapp proximal des hintersten Aspekts der Blumensaat-Linie verläuft. Der Schottle-Punkt liegt 1 mm anterosuperior des Schnittpunkts dieser beiden Linien.

Abbildung 13. Der Beathe-Pin am Schottle-Punkt (links) und das fluoroskopische Setup.

• Die Beathe-Pin-Öffnung und -Trajektorie wurden unter Fluoroskopie bestätigt und ein kanülierter 6-mm-Femurtunnel wurde dann bis zur gegenüberliegenden Kortikalis gebohrt, aber nicht durch sie hindurch, um eine angemessene Spannung des Transplantats zu ermöglichen.
• Das freie Ende des Semitendinosus wurde mit Vicryl 1 (Ethicon, Bridgewater, New Jersey) peitschenförmig vernäht und durch die zuvor entwickelte Ebene geführt. Das Transplantat wurde so beschnitten, dass es durch einen 6-mm-Tunnel mit einer Gesamtlänge von ca. 100 mm geführt werden konnte. Die Öse im Beathe-Pin wurde verwendet, um das #1 Vicryl durch den Tunnel zu führen, um eine adäquate Spannung zu ermöglichen.
• Das Knie wurde in 30° Flexion gebracht und der gesamte Spielraum wurde aus dem Transplantat entfernt, um eine angemessene Spannung zu ermöglichen. Die laterale Seite der Patella wurde mit dem lateralen Femurkondylus ausgerichtet und das Knie wurde gedreht, um eine Überspannung zu verhindern. Das Transplantat wurde auf der femoralen Seite mit einer 6 mm x 23 mm PEEK-Interferenzschraube (Arthrex, Naples, Florida) fixiert (Abbildung 14).

Abbildung 14. Femorale Fixierung des Allograft mit PEEK-Interferenzschraube.

• Die Fixierung des Transplantats auf der Patella wurde mit einem #2 Fiberwire verstärkt, der vom Anker durch das Transplantat in das mediale Retinaculum verlief (Abbildung 15). Die Wunde wurde dann reichlich gespült und geschlossen.

Abbildung 15. Verschluss des medialen Retinaculums.

• Der Patient durfte das Gewicht in einer gelenkigen Knieschiene, die 6 Wochen lang postoperativ getragen wurde, nach Belieben tragen.

Postoperative Nachuntersuchung

In den ersten 2 Wochen wurde eine kontinuierliche passive Bewegung durchgeführt, danach wurde eine physikalische Therapie begonnen, die sich auf die Wiedererlangung des Bewegungsumfangs und der Kraft konzentrierte. 6 Wochen nach der Operation wurde der Patient für weitere 6 Wochen in eine patellare J-Bandage umgestellt. Die Physiotherapie wurde mit sportartspezifischer Rehabilitation fortgesetzt, bis der Patient 4 bis 6 Monate nach der Operation wieder Sport treiben konnte.

Chirurgische Perlen

• In diesem Fall wurde eine etwas größere patellare Inzision verwendet, um eine Arthrotomie durchführen zu können.
• Ein 100 mm langes Semitendinosus-Allotransplantat bietet eine ausreichende Länge für die Fixierung auf der patellaren und femoralen Seite.
• Das Auffinden des Schottle-Punktes anhand eines perfekten lateralen Röntgenbildes ist für die Wiederherstellung der anatomischen femoralen Insertionsstelle des MPFL unerlässlich.
• Nitinol-Draht wird in den femoralen Tunnel eingeführt, bevor das Transplantat in die Gelenkpfanne eingedockt wird, um eine angemessene Platzierung der femoralen Interferenzschraube zu ermöglichen.
• Um eine Überdehnung des Transplantats zu verhindern, wird die laterale Seite der Patella in eine Linie mit dem lateralen Femurkondylus gebracht, wobei das Knie um 20 bis 30 Grad gebeugt wird. Das Knie wird dann gestreckt, um das Tracking der Patella vor der femoralen Fixation zu beurteilen

Diskussion

Die Instabilität der Patella ist nach wie vor eine Herausforderung für Patienten und orthopädische Chirurgen gleichermassen. Es gibt keinen Konsens über die chirurgische Technik oder die optimale Dauer der konservativen Behandlung nach einer ersten Patellaluxation. Darüber hinaus variiert der Schwellenwert für die Behandlung von begleitenden Weichteil- und Knochenverletzungen. Eine rezidivierende Instabilität kann mit einer Rekonstruktion behandelt werden, um eine weitere Schädigung des Gelenks zu verhindern. Die ultimativen Ziele der Operation sind die Wiederherstellung der biomechanischen Stabilität des patellofemoralen Gelenks und die Rückkehr des Patienten zum Sport und zu Aktivitäten des täglichen Lebens ohne Einschränkungen.

In diesem Fall implantierten wir ein partikuliertes juveniles hyalines Knorpeltransplantat (DeNovo), um den begleitenden peripheren chondralen Defekt an der Patella zu behandeln. Osteochondrale Defekte an der Patella sind eine häufige Folge einer Patellaluxation und können erhebliche Symptome verursachen, die mit einer MPFL-Rekonstruktion allein nicht behoben werden können. Das juvenile hyaline Knorpeltransplantat ist für die Reparatur von Gelenkknorpeldefekten in einem einzeitigen Verfahren vorgesehen, das die Notwendigkeit eines Periostlappens ausschließt. In einer kürzlich durchgeführten MRT-Studie zeigten 82 % der Knie bei der 6-monatigen Nachuntersuchung eine gute bis ausgezeichnete Füllung der Patelladefekte. Darüber hinaus haben mehrere Studien vergleichbare klinische Ergebnisse bei der Verwendung von Mikrofrakturierung, autologer Chondrozytenimplantation und juvenilem hyalinem Knorpeltransplantat bei der Behandlung von Patelladefekten gezeigt.

Im Allgemeinen liefert die chirurgische Rekonstruktion des MPFL günstige Ergebnisse in Bezug auf die funktionellen Ergebnisse und die Patientenzufriedenheit. Die anatomische Platzierung von Tunneln führt zu besseren Ergebnissen und verhindert eine Überdehnung des Patellofemoralgelenks. Zu diesem Zweck ermöglicht die hier beschriebene Technik eine Reproduzierbarkeit der Tunnelplatzierung und der Transplantatspannung mit konsistenten klinischen Ergebnissen.

Autoreninformation

Neel A. Gupta, MD, ist Assistenzarzt in der Abteilung für orthopädische Chirurgie an der Drexel University, Philadelphia, Pennsylvania. Nimit Patel, MD, ist Stipendiat der orthopädischen Sportmedizin am The Rothman Institute, Philadelphia, Pennsylvania. Shyam Brahmabhatt, MD, ist behandelnder Chirurg am Rothman Institute, Philadelphia, Pennsylvania.

Disclosures

Die Autoren haben keine Offenlegungen, die für diesen Artikel relevant sind.

Sports Medicine Editor, Rothman Institute Grand Rounds

Sommer Hammoud, MD

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