PMC

Hoofdboodschap

Sulfonamiden worden veel gebruikt in de eerstelijnszorg. Hoewel vooral trimethoprim-sulfamethoxazol en andere sulfa-antibioticumcombinaties veel worden gebruikt (sulfonamiden waren in 1936 de eerste antibiotica die ooit werden geïntroduceerd), omvat deze klasse van geneesmiddelen ook veel niet-antibiotische middelen. Tabel 1 bevat een lijst van de meest gebruikte geneesmiddelen met een sulfa-element (SO2NH2) in Canada. Verscheidene van deze geneesmiddelen worden zelden als sulfonamiden beschouwd.

Bijwerkingen van sulfaantibiotica komen relatief vaak voor in vergelijking met dergelijke reacties op andere antimicrobiële middelen. Bijwerkingen komen naar schatting voor bij 3% van de kuren,1 maar slechts 3% hiervan is daadwerkelijk overgevoelig.2 Helaas kunnen overgevoeligheidsreacties op sulfonamiden ernstig en zelfs levensbedreigend zijn. Ze omvatten onmiddellijke, immunoglobuline E-gemedieerde anafylactische reacties en fleurige dermatologische reacties, zoals het Stevens-Johnson-syndroom. Overgevoeligheidsreacties worden vaker gekenmerkt door koorts of een maculopapuleuze huiduitslag die zich 7 tot 14 dagen na het begin van de ziekte ontwikkelt.2 Er is geen betrouwbare huidtest om sulfa-allergie uit te sluiten of te bevestigen.

Er zijn belangrijke chemische verschillen tussen sulfaantibiotica en niet-antibiotica. De meeste auteurs zijn het erover eens dat niet-antibiotica minder kans hebben om ernstige reacties te veroorzaken, en dat de chemische verschillen tussen sulfaantibiotica en niet-antibiotica echte kruisreactiviteit uiterst onwaarschijnlijk maken.1-3 In de literatuur is slechts één geval bekend van anafylaxie veroorzaakt door furosemide4 ; de auteurs konden niet onomstotelijk aantonen dat het allergeen in feite chemisch verwant was aan het sulfa-gedeelte.5

Het meest geruststellende bewijs komt misschien van Strom et al,1 die op elegante wijze de Britse General Practice Research Database omvormden tot een retrospectieve cohortstudie (niveau II bewijs) om aan te tonen dat het geven van sulfa nonantibiotica aan patiënten met een voorgeschiedenis van sulfa (antibiotica) allergie weinig risico op kruisreactiviteit met zich meebrengt. De auteurs bekeken de dossiers van 969 patiënten die allergische reacties hadden gehad op sulfonamide antibiotica en van 19 257 patiënten die dat niet hadden. Al deze patiënten kregen vervolgens sulfonamide nonantibiotica. Voor deze studie werd “allergie” zeer ruim gedefinieerd en omvatte de ontwikkeling van eczeem en verschillende niet gespecificeerde bijwerkingen binnen een volledige maand na de ontvangst van de medicatie in kwestie, waardoor onderrapportage niet waarschijnlijk is. Hoewel Strom en collega’s ontdekten dat patiënten die allergisch waren voor sulfonamide antibiotica meer kans hadden dan niet-allergische patiënten om te reageren op sulfonamide niet-antibiotica (9,9% vs 1,1%), ontdekten zij ook dat het reactiepercentage nog groter was bij patiënten die allergisch waren voor penicilline en sulfonamide niet-antibiotica kregen (14,2%). Penicillines hebben geen sulfonamide deel, dus de onderzoekers stelden dat eventuele sulfonamide kruisreactiviteit voornamelijk lijkt samen te hangen met een grotere aanleg voor allergische reacties in het algemeen bij patiënten die allergisch zijn voor sulfonamide antibiotica, en niet zozeer met een specifieke sulfa overgevoeligheid.

In ons geval waren de eerdere reacties van onze patiënte op “sulfa” medicijnen en hydrochloorthiazide niet goed gedocumenteerd, en noch zijzelf noch de apotheker konden zich de specifieke aard van de reacties herinneren. Aangezien de patiënte haar reacties als ernstig beschouwde en haar allergie zich uitstrekte tot zowel antibiotische als niet-antibiotische sulfonamiden, zag ik mij genoodzaakt een alternatief voor furosemide te vinden.

Een blik op tabel 1 leert dat de meeste diuretica sulfonamidederivaten zijn. De enige diuretica die dat niet zijn, zijn de kaliumsparende diuretica (triamtereen, spironolacton en amiloride) en ethacryninezuur.6 Destijds liet de apotheker mij weten dat ze geen ethacryninezuur in voorraad hadden, dus koos ik voor amiloride. Ik realiseerde mij dat dit middel niet hetzelfde natriuretische effect had als ethacrynezuur, het middel van keuze in dit geval, en dat zij nauwlettend moest worden gevolgd omdat zij ook een angiotensine-converterend enzymremmer nam. Sommigen zouden kunnen aanvoeren dat spironolacton, een kaliumsparend middel met een sterke anti-aldosteron werking, de voorkeur verdient op grond van de bekende Randomized Aldactone Evaluation Study7 , waaruit bleek dat patiënten met ernstig (klasse III of IV) congestief hartfalen bij gebruik daarvan een betere overleving hadden. Mijn patiënt had echter niet deze mate van ziekte. Enkele weken na het starten met amiloride (10 mg per dag via de mond) ontwikkelde mevrouw MacDonald hyperkaliëmie (K+ = 6,3 mmol/L). Tegen die tijd had de apotheek echter ethacrynic zuur-tabletten ontvangen, en mijn patiënte doet het nu goed op deze medicatie in een dosis van 50 mg per dag en klaagt niet meer over dyspneu of oedeem.