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Las reacciones adversas a los antibióticos con sulfonamidas son relativamente frecuentes en comparación con dichas reacciones a otros agentes antimicrobianos. Se ha estimado que las reacciones adversas ocurren en el 3% de los cursos,1 pero sólo el 3% de ellas son realmente de hipersensibilidad.2 Desgraciadamente, las reacciones de hipersensibilidad a las sulfamidas pueden ser graves e incluso poner en peligro la vida. Incluyen reacciones anafilácticas inmediatas mediadas por inmunoglobulina E y reacciones dermatológicas floridas, como el síndrome de Stevens-Johnson. Las reacciones de hipersensibilidad se caracterizan más comúnmente por fiebre o una erupción maculopapular que se desarrolla entre 7 y 14 días después de iniciar el agente infeccioso.2 No existe ninguna prueba cutánea fiable para descartar o confirmar la alergia a las sulfas.

Existen importantes diferencias químicas entre los antibióticos con sulfas y los no antibióticos. La mayoría de los autores están de acuerdo en que los no antibióticos son menos propensos a causar reacciones graves, y que las diferencias químicas entre los antibióticos con sulfas y los no antibióticos hacen que la verdadera reactividad cruzada sea extremadamente improbable.1-3 Sólo hay un informe de un caso en la literatura de anafilaxia causada por la furosemida4; los autores no pudieron demostrar de forma concluyente que el alérgeno estaba de hecho relacionado químicamente con la fracción de las sulfas.5

Quizás la evidencia más tranquilizadora provenga de Strom et al,1 que convirtieron elegantemente la Base de Datos de Investigación de la Práctica General del Reino Unido en un estudio de cohortes retrospectivo (nivel de evidencia II) para demostrar que la administración de sulfamidas no antibióticas a pacientes con antecedentes de alergia a las sulfamidas (antibióticos) conlleva poco riesgo de reactividad cruzada. Los autores revisaron las historias clínicas de 969 pacientes que habían tenido reacciones alérgicas a los antibióticos sulfamidas y de 19 257 pacientes que no las habían tenido. Todos estos pacientes recibieron posteriormente sulfonamidas no antibióticas. Para este estudio, la «alergia» se definió de forma muy amplia e incluyó el desarrollo de eczema y diversos efectos adversos no especificados en el plazo de un mes completo desde que se recibió la medicación en cuestión, lo que hace improbable el sesgo de infradeclaración. Aunque Strom y sus colegas descubrieron que los pacientes alérgicos a los antibióticos de sulfonamida eran más propensos que los no alérgicos a reaccionar a los no antibióticos de sulfonamida (9,9% frente a 1,1%), también descubrieron que la tasa de reacción era incluso mayor entre los pacientes alérgicos a la penicilina que recibieron no antibióticos de sulfonamida (14,2%). Las penicilinas no tienen una fracción de sulfonamida, por lo que los investigadores argumentaron que cualquier reactividad cruzada con las sulfonamidas parece estar relacionada predominantemente con una mayor predisposición a las reacciones alérgicas en general entre los pacientes alérgicos a los antibióticos de sulfonamida, más que a una hipersensibilidad específica a las sulfamidas.

En nuestro caso, las reacciones anteriores de nuestra paciente a los medicamentos «sulfa» y a la hidroclorotiazida no estaban bien documentadas, y ni ella ni el farmacéutico podían recordar la naturaleza específica de las reacciones. Dado que la paciente pensaba que sus reacciones eran graves, y dado que su alergia se extendía tanto a las sulfonamidas antibióticas como a las no antibióticas, me vi obligado a encontrar una alternativa a la furosemida.

Un vistazo a la Tabla 1 muestra que la mayoría de los agentes diuréticos son derivados de las sulfonamidas. Los únicos diuréticos que no lo son son los ahorradores de potasio (triamtereno, espironolactona y amilorida) y el ácido etacrínico.6 En aquel momento, el farmacéutico me informó de que no tenían ácido etacrínico en stock, así que elegí la amilorida. Me di cuenta de que no tenía el mismo efecto natriurético que el ácido etacrínico, el agente de elección en este caso, y que ella necesitaba un seguimiento estrecho, ya que también estaba tomando un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Algunos podrían argumentar que la espironolactona, un agente ahorrador de potasio con una fuerte actividad antialdosterónica, sería preferible, basándose en el histórico estudio de evaluación aleatoria de la aldactona7 , que demostró una mayor supervivencia entre los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva grave (clase III o IV) que la utilizaban. Mi paciente, sin embargo, no tenía este grado de enfermedad. Varias semanas después de empezar a tomar amilorida (10 mg diarios por vía oral), la Sra. MacDonald desarrolló hiperpotasemia (K+ = 6,3 mmol/L). Para entonces, sin embargo, la farmacia había recibido comprimidos de ácido etacrínico, y mi paciente está ahora bien con esta medicación a una dosis de 50 mg diarios y ya no se queja de disnea o edema.