Abstract
Tibiale tuberkel avulsiefracturen zijn een ongewoon letsel dat optreedt als gevolg van sterke contractie van de m. quadriceps femoris tijdens beenstrekking, waardoor uiteindelijk de physis bij de aanhechting van de patellapees faalt. Dit letsel is eerder gemeld met verschillende bijkomende letsels, zoals compartimentsyndroom door bloeding in het voorste compartiment, vaatletsel, avulsie van de patellapees en meniscusletsel, alleen bij fractuurtypes die intra-articulair uitsteken. Wij rapporteren het geval van een 14-jarige gezonde adolescente mannelijke basketballer die dit letsel opliep als gevolg van een botsing met een andere speler. Hij meldde zich aanvankelijk op de spoedeisende hulp en kwam vervolgens naar onze praktijk, waar hij werd gediagnosticeerd met een avulsiefractuur van de tibiale tuberkel met ruptuur van de patellapees. Tijdens de operatieve behandeling van deze verwondingen werd vastgesteld dat fasciaal weefsel door de letselplaats avulseerde en subacute uitgebreide bloedingen veroorzaakte in de anterolaterale compartimenten. Omdat men zich zorgen maakte over een compartimentsyndroom, werd een fasciale release uitgevoerd langs de anterolaterale compartimenten. Vijf maanden na de operatie vertoonde de patiënt een bijna normale functie, geen bewijs van strekspiervertraging, en een bijna volledig bewegingsbereik. In tegenstelling tot eerder gerapporteerde gevallen, is dit het eerste verslag van een patiënt die een dergelijk letsel opliep met meerdere gelijktijdige letsels aan de aangrenzende structuren. Gezien de ernst van het compartimentsyndroom en de variabiliteit in de temporele presentatie ervan na het eerste letsel, is het van het grootste belang dat de vasculaire integriteit zorgvuldig wordt geëvalueerd en dat een lage drempel voor fasciotomie wordt gehanteerd om vasculaire compromissen te voorkomen.
1. Inleiding
Tibiale tuberkel avulsiefracturen komen voor in 0,4-2,7% van de epifyseale letsels en minder dan 1% van de fyseale letsels . Dit letsel wordt het meest gezien bij adolescente mannen tijdens atletische activiteit, maar kan ook geassocieerd worden bij patiënten met osteogenesis imperfecta en de ziekte van Osgood-Schlatter. Sterke contractie van de quadriceps femoris spier tijdens been extensie veroorzaakt falen van de physis bij de patellaire pees insertie .
Tibiale tuberkel avulsie fracturen worden operatief behandeld in de meeste gevallen, en de lange termijn resultaten zijn gunstig met de hervatting van de sport op het vorige niveau . De hoge energie van het atletische letsel wordt in verband gebracht met compartimentsyndroom door bloeding in het voorste compartiment, vasculair letsel, patellapees avulsie en meniscusletsel, dat alleen voorkomt bij fracturen die intra-articulair uitbreiden. Hoewel er verschillende bijkomende letsels zijn, zijn er in de literatuur geen meldingen van patiënten met meer dan één gelijktijdig letsel met een avulsiefractuur van de tuberkel van het scheenbeen.
In dit rapport presenteren we een 14-jarige man die scherpe pijn in zijn knie kreeg tijdens een sprong en botsing met een andere speler tijdens een basketbalwedstrijd. Hij werd gediagnosticeerd met een verplaatste tibiale tuberkel avulsiefractuur met proximale extensie in het kniegewricht (Ogden type IIIB), evenals een patellapees avulsie. De letsels werden behandeld met een open reductie interne fixatie (ORIF) van de tibiale tuberkel en distaal herstel van de patellapees. Intraoperatief werd vastgesteld dat zich subacuut in de anterieure en laterale compartimenten uitgebreide bloedingen hadden opgehoopt. Er was voldoende bezorgdheid voor een dreigend compartimentsyndroom, wat leidde tot het losmaken van het fasciale compartiment.
2. Casusverslag
Deze patiënt is een 14-jarige man, die een knallend gevoel en aanzienlijke pijn in zijn rechterknie voelde tijdens een sprong en botsing met een andere speler tijdens een basketbalwedstrijd de vorige dag. Na het letsel werd hij geëvalueerd op een externe spoedafdeling, waar anterieure, posterieure en laterale radiografieën, gemaakt op de spoedafdeling, een tibiafractuur aantoonden bestaande uit twee primaire componenten (figuur 1). Hij werd in het gips geplaatst en zocht een second opinion voor zijn bevindingen en behandeling.
Toen hij de volgende dag in de kliniek kwam, meldde hij lichte pijn (3/10) en had hij geen normale functie van zijn been. Er werd een lichamelijk onderzoek uitgevoerd, maar dit was beperkt vanwege de pijn. Na de beoordeling van radiografische beelden werd een MRI uitgevoerd, die een tibiale tuberkel avulsiefractuur type IIIB en een volledige scheur van de patellapees van de distale aanhechtingsplaats aantoonde, evenals een hematoom op de plaats van de fractuur (Figuur 2). Na bespreking van de bevindingen met de familie, werd de patiënt ingepland voor open reductie interne fixatie van een type IIIB fractuur en herstel van de kniepees drie dagen na het eerste letsel.
Er werd een anterieure incisie van 8 centimeter gemaakt aan de bovenkant van het tuberkel van het scheenbeen en distaal uitgebreid. Ter hoogte van de aanhechtingsplaats van de patellapees op het scheenbeen werd vastgesteld dat de pees distaal volledig van de botcortex was losgescheurd, terwijl de pees proximaal aan de verplaatste tuberkel bleef vastzitten. De pees bleef vastzitten aan de inferieure pool van de knieschijf. Het voorste tibiale plateaufragment werd anatomisch gereduceerd met twee volledig ingeschroefde niet-gecanuleerde schroeven (Arthrex, Napels, FL), terwijl het tibiale tubercle fragment werd gereduceerd via bicorticale fixatie met een 50 mm volledig ingeschroefde 3,5 mm corticale schroef (Arthrex, Napels, FL).
De distale patellapees was over tweederde van zijn lengte volledig geëvulseerd. Om de natuurlijke voetafdruk van de patellapees te herstellen, werd een 4,5 mm PEEK (polyetheretherketone) kurkentrekkeranker (Arthrex, Napels, FL) iets lateraal van de anatomische aanhechtingsplaats geplaatst om een spanningsverhoging op de voorste tibiale cortex te vermijden. De anatomische reparatie van de patellapees werd voltooid met twee matrashechtingen en afgebonden.
Naast de avulsie van de patellapees en het periost, werd vastgesteld dat fasciaal weefsel met de buik van de tibialis anterior spier door de letselplaats avulseerde, wat subacute uitgebreide bloedingen veroorzaakte in de anterolaterale compartimenten (afbeelding 3). Dit scenario wekte bezorgdheid voor een dreigend compartimentsyndroom, en een anterolaterale compartiment release werd gepland.
Er werden drie incisies van 3 centimeter gemaakt langs het anterolaterale aspect van het been. De eerste snee bevond zich 3 centimeter distaal van de hals van de fibula, de tweede 10 centimeter boven het distale uiteinde van de fibula en de derde snee in het midden van de twee. Onder endoscopische visualisatie, werd de intramusculaire septum geïdentificeerd en Metzenbaum schaar werden gebruikt om te knippen door de fasciale compartiment beginnen in de anterior compartiment en proximaal dan distaal uit te breiden tot de midtibia (figuur 4). De fasciale incisie werd posterior verlengd tot in het peroneale compartiment en werd vervolgens proximaal en distaal verlengd tot aan de midtibia. Deze stappen werden herhaald voor het middelpunt en de distale incisieplaatsen. Distaal werd het verloop van de oppervlakkige perineale zenuw geïdentificeerd en de zenuw zelf werd beschermd tijdens de distale vrijgave van het voorste compartiment. Er werd aangenomen dat het dreigende compartimentsyndroom optrad als gevolg van schade aan het omringende bot- en spierweefsel. Er werd een medium Hemovac-drain geplaatst over de lengte van het laterale compartiment, die uitkwam in het posterolaterale proximale been. De patiënt werd in een scharnierende kniebrace geplaatst die in extensie werd vergrendeld. Hij werd later die dag naar huis ontslagen.
(a)(a)
(b)(b)
(a)
(b)
Op postoperatieve dag nummer twee werd de Hemovac-drain van de patiënt verwijderd door een familielid. De patiënt werd 1 week postoperatief gezien en had matige pijn (6/10) en 0% normale functie. Bij lichamelijk onderzoek waren de incisieplaatsen schoon, droog en intact en werd een kleine fractuurblaar geconstateerd op het posterieure aspect van de knie, die werd schoongemaakt en verholpen. Radiografische beeldvorming toonde goed geplaatste schroeven, geen bewijs van nieuwe fracturen of vreemde lichamen, en vroeg bewijs van callusvorming. Twee en een halve week na de operatie kwam de patiënt naar de kliniek voor evaluatie. Hij meldde dat hij geen pijn had (0/10) en dat hij op dat moment 5% van zijn normale functie had. Bij lichamelijk onderzoek voelde hij zich niet gevoelig bij palpatie van het kniegewricht en had hij 40 graden knieflexie. Er werden anterieur-posterieure en laterale röntgenfoto’s genomen die bewijs leverden van eeltvorming in het bot (figuur 5). Op dat moment werd de patiënt aangeraden te beginnen met zachte actieve bewegingsoefeningen met extensie en lichte flexie. Hij werd ook aangemoedigd zijn gewicht volledig te dragen met de brace totdat deze twee maanden postoperatief werd verwijderd.
(a)(a)
(b)(b)
(a)
(b)
Vijf maanden na de operatie meldde de patiënt geen pijn (0/10) en bezat hij 95% van zijn normale functie op dit moment. Bij lichamelijk onderzoek was hij niet gevoelig bij palpatie langs de gewrichtslijn. Er was geen laxiteit bij varus of valgus belasting. Hij toonde 5/5 quadriceps kracht met geen bewijs van een extensor vertraging. Hij had een actief bewegingsbereik van 0 tot 130 graden flexie, en er was geen achterstand bij het optillen van het been. Herhaalde anterieure-posterieure en laterale röntgenfoto’s toonden een goed gereduceerde tibiale tubercle fractuur aan, evenals goed gepositioneerde en niet verplaatste hardware (figuur 6).
(a)(a)
(b)(b)
(a)
(b)
3. Discussie
Tibiale tuberkel avulsiefracturen zijn een zeldzaam letsel en kunnen gepaard gaan met gelijktijdige beschadiging van weke delen, periosteale beschadiging en compartimentsyndroom leidend tot verstoring van het strekmechanisme, laxiteit van het gewricht, of vasculaire compromis. In een reeks van 336 tibiale avulsiefracturen bij adolescente patiënten, waren er 8 (2%) avulsies van de patella- of quadricepspees, 6 (2%) meniscusscheuren, 3 (1%) verhoogde ligamenteuze laxiteit, en 12 (4%) compartimentsyndromen. In deze casusbespreking bespreken we een patiënt die een tibiale tuberkel avulsiefractuur opliep met meerdere ernstige bijkomende letsels, een presentatie die, voor zover wij weten, nog niet eerder in de literatuur werd gerapporteerd.
Extensor mechanisme deficit kan gelijktijdig optreden bij patiënten met een tibiale tuberkel avulsiefractuur als gevolg van een patellaire peesruptuur . De gerapporteerde incidentie van ruptuur van de patellapees varieert van 2%-15,7%. Beperkt bewegingsbereik door pijn of effusie van de avulsie van de tuberkel kan de variatie in gemelde incidentie veroorzaken. De aanwezigheid van een palpabel defect tussen de inferieure pool van de patella en de tuberositeit van het scheenbeen zou de klinische verdenking op een geassocieerde ruptuur van de patellapees moeten verhogen. Indien lichamelijk onderzoek niet kan worden uitgevoerd wegens gipsimmobilisatie of pijn, kan de aanwezigheid van patella alta op radiografische beeldvorming, evenals verkalkte fragmenten onder de patella, wijzen op de aanwezigheid van een patellapeesruptuur. De tuberkel van het scheenbeen vertegenwoordigt het meest inferieure aspect van het strekmechanisme, en adolescenten lopen een verhoogd risico op letsel door de relatieve zwakte van de physis in vergelijking met de peesaanhechting. De tibiale tuberkel verbeent in een systematisch mechanisme van het superieure aspect van de epifyse naar de inferieure rand. Het primaire doel bij de behandeling van dit letsel is het herstel van het strekmechanisme en, indien de gewrichtsruimte betrokken is (zoals bij type III en IV), het herstel van de integriteit van het gewrichtsoppervlak.
Geïsoleerde, niet-gecomminuteerde tibiale tubercle fracturen (type IA, IB, en IIA) kunnen worden behandeld met gesloten reductie gedurende 4-6 weken, terwijl tibiale tubercle fracturen die gecomminuteerd zijn of intra-articulair uitbreiden, moeten worden gerepareerd met open reductie interne fixatie. Patiënten met een fractuurpatroon van de laatste vorm moeten worden geëvalueerd op gelijktijdige verstoring van de kniebanden, meniscusletsel of compartimentsyndroom. In dit geval werden hechtankers geplaatst langs de anatomische insertie van de patellapees op de voorste tibiale cortex. Howarth et al. beschrijven echter een techniek van reconstructie van de patellapees bij een adolescente patiënt met een tibiale tubercle fractuur waarbij bio-absorbeerbare hechtankers werden geplaatst boven de groeiplaat aan weerszijden van de fractuurplaats. Hoewel deze techniek extra fixatie biedt aan het proximale aspect van de breuk en helpt bij het herstel van de meniscus, houdt zij het risico in van ontwrichting van de groeiplaat of penetratie van het articulaire oppervlak. Daarom kan het nodig zijn deze techniek onder fluoroscopische begeleiding uit te voeren om deze risico’s tot een minimum te beperken.
Het compartimentsyndroom is een potentieel verwoestend letsel dat kan optreden bij een avulsiefractuur van een tibiaalknobbel als gevolg van zacht weefselletsel of als de gebroken component de voorste terugkerende arterie van het tibialis beschadigt. Het compartimentsyndroom wordt geassocieerd met breuken die zich proximaal uitstrekken (type II), breuken die de volledige proximale tibialis fysis omvatten (type IV), en verplaatste breuken. In dit geval presenteerde onze patiënt zich met een verplaatste fractuur van de tibiale knobbel die zich proximaal in de gewrichtsruimte uitstrekte (type IIIB). Bovendien had de patiënt bij presentatie op de eerste hulp en bij het eerste bezoek aan de kliniek een stabiel neurovasculair onderzoek, wat de bezorgdheid over een compartimentsyndroom verminderde. Bij intraoperatief onderzoek van de verwondingsplaats werd vastgesteld dat er vasculaire schade aanwezig was, die tot een postoperatief compartimentsyndroom zou hebben geleid als er niets aan werd gedaan. Hoewel er geen bewijs is voor een verband tussen compartimentsyndroom en het type avulsiefractuur van de tibiale tuberkel en vanwege de variabiliteit in de temporele presentatie van compartimentsyndroom, is het van het grootste belang dat de vasculaire integriteit zorgvuldig wordt geëvalueerd en dat er een lage drempel voor fasciotomie wordt ingesteld om vasculaire compromissen te voorkomen.
94% van de patiënten (248 in totaal) keerden na gemiddeld 28,9 weken terug naar het niveau van voor het letsel, 98% van de patiënten (250 in totaal) had na 22,3 weken weer een volledig bewegingsbereik van de knie, en in 99% van de gevallen (334 van de 336) was de fractuur gesloten. In dit geval meldde onze patiënt een 95% normale functie, een bijna volledig herstel van het bewegingsbereik en een fractuurunie 20 weken na de operatieve behandeling. In het algemeen wordt een complicatiepercentage van 28% gemeld na het herstel van een avulsiefractuur van de tibialis tuberkel, waarbij de meest gemelde complicaties bursitis (56%) en tederheid boven de tibialis tuberkel (18%) zijn. In dit geval had de patiënt geen postoperatieve complicaties.
Vorige verslagen van avulsiefracturen van de tibiale tuberkel vermeldden patiënten die gelijktijdig peesavulsie, meniscusschade, ligamentletsel en vasculaire aantasting hadden. Er waren echter geen meldingen van patiënten die meerdere letsels opliepen naast een tuberkel avulsiefractuur. In dit rapport had een patiënt die een avulsiefractuur van de tibiale tuberkel opliep tijdens een sprong en botsing met een andere speler, gelijktijdig een avulsie van de patellapees en een subacuut compartimentsyndroom dat intraoperatieve fasciale vrijgave noodzakelijk maakte. Wegens de ernst van het compartimentsyndroom moet elke patiënt die een ORIF ondergaat op dat ogenblik worden geëvalueerd op het compartimentsyndroom. In gevallen van avulsiefractuur van de tibiale tuberkel moeten clinici een hoge verdenkingsindex hebben om te evalueren op mogelijk aanwezig bijkomend letsel.
Dit gevalsverslag is beperkt in de duur van de follow-up. Als 14-jarige patiënt op het moment van de eerste consultatie, was deze patiënt niet skeletrijp op het moment van follow-up. Tibiale tuberkel avulsiefracturen kunnen een verstoring van de groeischijf veroorzaken, wat kan leiden tot skeletmisvormingen zoals genu recurvatum of ledemaatlengte discrepantie, die respectievelijk in 4% en 5% van de gevallen kunnen voorkomen. Het is noodzakelijk deze patiënten te blijven volgen tot ze de maturiteit van het skelet hebben bereikt om een normale groei te verzekeren zonder resulterende misvormingen van het beendergestel.
4. Conclusie
Wij presenteren een uniek geval van een 14-jarige man die een avulsiefractuur van het tibiale tuberkel opliep tijdens een sprong en botsing met een andere speler tijdens een basketbalwedstrijd. Naast de tubercle fractuur had deze patiënt ook een patellapees avulsie en subacuut compartimentsyndroom. De operatie bestond uit een ORIF van de tuberkel van het scheenbeen en herstel van de patellapees, alsook een fasciale release die werd uitgevoerd voor een dreigend compartimentsyndroom onder arthroscopische begeleiding.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.