Blue Cross and Blue Shield jest najstarszą i największą grupą płatników w USA, składająca się z 36 niezależnych, lokalnie obsługiwanych franczyz, które wspólnie tworzą Blue Cross Blue Shield Association.
Oto 25 rzeczy, które warto wiedzieć o BCBS.
1. Firma Blue Cross została założona w 1929 roku jako sposób na zapewnienie przedpłaconej opieki szpitalnej. Dekadę później, Blue Shield została założona w celu zapewnienia zwrotu kosztów za usługi lekarskie. Stowarzyszenie Blue Cross i National Association of Blue Shield Plans połączyły się w 1982 roku, tworząc Blue Cross and Blue Shield Association.
2. Scott Serota obecnie prowadzi BCBSA jako prezes i dyrektor generalny. Zajmuje to stanowisko od 2000 r., po okresie pełnienia funkcji COO, starszego członka zarządu i wiceprezesa wykonawczego ds. rozwoju systemu. Wcześniej pełnił funkcję prezesa i dyrektora generalnego firmy Rush Prudential Health Plans z siedzibą w Chicago, która została sprzedana WellPoint Health Networks w 2000 r.
3. System BCBS oferuje pełne spektrum pokrycia zdrowotnego, w tym pokrycie dla dużych grup pracodawców, małych firm i osób indywidualnych, jak również plany Medicaid i Medicare.
4. Jeden na trzech Amerykanów – 106 milionów – jest beneficjentem BCBS. Firmy BCBS posiadają również największą prywatnie podpisaną umowę ubezpieczenia zdrowotnego na świecie poprzez Federal Employee Program, czyli Federalny Pracowniczy Program Świadczeń Zdrowotnych, który ubezpiecza ponad połowę – 5,3 miliona – pracowników rządu federalnego, osób pozostających na utrzymaniu i emerytów, według płatnika. BCBS zapewnia 52 miliony beneficjentów Medicaid i 42 miliony beneficjentów Medicare z pokryciem opieki zdrowotnej, jak również.
5. Firmy BCBS działają w każdym stanie USA, Dystrykcie Kolumbii i Puerto Rico.
6. The Blues są całkowicie niezależne i licencjonują jedną lub obie marki Blue Cross i Blue Shield, aby działać na odrębnych rynkach w całym kraju. Spośród 36 firm BCBS największą jest notowana na giełdzie Anthem, która rozciąga się na 14 stanów i obejmuje Rocky Mountain Hospital and Medical Service (Kolorado i Nevada), Anthem Health Plans (Connecticut), BCBS of Georgia, BCBS Healthcare Plan of Georgia, Anthem Insurance Companies (Indiana), Anthem Health Plans of Kentucky, Anthem Health Plans of Maine, RightCHOICE Managed Care (Missouri), Healthy Alliance Life Insurance Co. (Missouri), HMO Missouri, Anthem Health Plans of New Hampshire, Community Insurance Co. (Ohio), Anthem Health Plans of Virginia, BCBS of Wisconsin.
Health Care Service Corp., CareFirst, The Regence Group i Highmark również obsługują wiele stanów. Health Care Service Corp. obsługuje następujące plany: BCBS of Illinois, BCBS of Montana, BCBS of New Mexico, BCBS of Oklahoma i BCBS of Texas. CareFirst obejmuje CareFirst of Maryland, CareFirst BlueChoice i Group Hospitalization Medical Services. Grupa Regence obejmuje Regence BlueShield of Idaho, Regence BCBS of Oregon, Regence BCBS of Utah oraz Regence Blue Shield (Washington). Highmark obejmuje Highmark BCBS (Pennsylvania), Highmark Blue Shield (Pennsylvania), Highmark BCBS West Virginia i Highmark BCBS Delaware.
Finanse
7. Health Care Service Corp. z siedzibą w Chicago, licencjobiorca BCBS i największy ubezpieczyciel zdrowotny nonprofit w kraju, zanotował w 2014 roku 281,9 mln dolarów straty, w porównaniu z 684,3 mln dolarów nadwyżki rok wcześniej, z powodu znacznego wzrostu liczby roszczeń medycznych w wyniku wprowadzenia Patient Protection and Affordable Care Act i osób uzyskujących ubezpieczenie poprzez giełdy.
8. Anthem, największa firma BCBS, odnotowała lepsze od oczekiwanych zyski za pierwszy kwartał 2015 r., wykazując dochód netto w wysokości 856,2 mln dolarów, w porównaniu z 701 mln dolarów za pierwszy kwartał ubiegłego roku.
9. Status non-profit niektórych Blues outfits był punktem spornym. Podczas gdy niektóre firmy są w obrocie publicznym, takie jak Anthem, inne utrzymały status nonprofit. Blue Shield of California została pozbawiona statusu zwolnionego z podatku państwowego w sierpniu 2014 roku, ale wiadomość została ogłoszona w marcu tego roku. California Franchise Tax Board cofnęła swój status, który płatnik posiadał od momentu założenia w 1939 roku, po przeprowadzeniu audytu państwowego. Chociaż nie ujawniono żadnych informacji, status zwolnienia z podatku został prawdopodobnie usunięty, ponieważ Blue Shield of California utrzymywała 4,2 miliarda dolarów w swoich rezerwach finansowych, co jest czterokrotnie większe niż BCBSA wymaga od swoich członków, aby utrzymać, aby zapłacić roszczenia, według NPR. Firma wniosła 325 milionów dolarów do swojej fundacji charytatywnej w ciągu ostatnich 10 lat.
10. Wielu płatników, w tym plany BCBS, zażądało dwucyfrowych podwyżek stawek dla planów stworzonych w ramach PPACA w przyszłym roku, aby pokryć koszty medyczne nowo ubezpieczonych. Plany Blues w Maryland, Nowym Meksyku i Tennessee wszystkie zażądały podwyżek o 30 procent lub więcej, a BCBS Illinois zażądał 23,4 procent wzrostu dla indywidualnych planów i 29,1 procent wzrostu dla planu HMO, według Politico. BCBS z Północnej Karoliny prosi o 25,7 procent wzrostu składek, według Triad Business Journal. Podwyższone stawki nie zostały jeszcze zatwierdzone.
Programy oparte na wartości
11. The Blues wspólnie zwiększyli wydatki na opiekę opartą na wartości do 71 miliardów dolarów w 2014 roku, odzwierciedlając 9-procentowy wzrost roszczeń związanych z programami opartymi na wartości od 2013 roku.
12. Programy BCBS skoncentrowane na pacjencie wygenerowały 1 miliard dolarów oszczędności w 2013 roku, według BCBSA. Portfel obejmuje organizacje opieki odpowiedzialnej, domy medyczne skoncentrowane na pacjencie i inne programy w sumie 570 programów opieki skoncentrowanej na pacjencie dla ponad 25 milionów klientów i 228 000 lekarzy.
13. BCBS uruchomił 450 ACO w 32 stanach z ponad 111 000 lekarzy.
14. The Blues jest gospodarzem 69 PCMH w 43 stanach i Waszyngtonie. Ponad 56 000 lekarzy uczestniczy w modelach PCMH płatnika.
Pozwy antymonopolowe BCBS
15. Dwa federalne pozwy antymonopolowe przeciwko wszystkim firmom BCBS i BCBSA trafiły ostatnio na pierwsze strony gazet. Pozwy te zarzucają ubezpieczycielom BCBS, że ich „kartelowe” działania ograniczają konkurencję i powodują wzrost składek.
16. Jedna sprawa została wniesiona w imieniu świadczeniodawców opieki zdrowotnej, a druga w imieniu klientów indywidualnych i małych pracodawców. Pozwy te zostały połączone w jeden pozew przez federalny panel sądowy w Alabamie, a powodowie starają się obecnie o status pozwu zbiorowego.
17. BCBS zaprzeczył zarzutom. Twierdzi, że ich model licencjonowania – który daje firmom wyłączne prawa do używania marki BCBS w określonych regionach – nie jest niezgodny z prawem i istnieje od dziesięcioleci bez wcześniejszych działań antymonopolowych.
18. Sprawa sprowadza się do sądowej interpretacji modelu BCBS. Według Baraka D. Richmana, profesora prawa z Duke, sednem sprawy jest to, czy BCBS jest franczyzą, czy też został celowo zaprojektowany, aby ograniczyć konkurencję.
19. Powodowie mają sprzeczne interesy. Glenn Melnick, profesor na Uniwersytecie Południowej Kalifornii, wskazał w The Wall Street Journal, że wyższe stawki refundacji są interesujące dla świadczeniodawców, ale doprowadziłyby do wyższych składek dla klientów.
20. W sprawie nie zapadły żadne wyroki, ale nie została ona odrzucona w zeszłym roku przez sędziego okręgowego USA R. Davida Proctora, który stwierdził, że powodowie „zarzucili istnienie realnego systemu alokacji rynkowej”
Rankingi, spory i wiadomości
21. Według corocznego raportu PayerView firmy Athenahealth, The Blues mają najsilniejszą obecność w Top 10 Performers, z BCBS Washington Regence, BCBS Maryland, BCBS Louisiana, BCBS Pennsylvania Capital BlueCross, BCBS North Carolina i BCBS North Carolina Blue Medicare zajmując sześć miejsc. Płatnicy zostali sklasyfikowani w oparciu o wskaźniki takie jak dni w należnościach, wskaźnik rozwiązywania roszczeń, wskaźnik odmów i inne.
22. Plany BCBS zostały ocenione jako plan nr 1 pod względem ogólnego zadowolenia członków w regionie Heartland – który obejmuje Arkansas, Iowa, Kansas, Missouri, Nebraska i Oklahoma – oraz w regionie Illinois-Indiana, Ohio, New Hampshire, Pensylwania i Teksas, gdzie zremisowały z UnitedHealthcare, zgodnie z corocznym badaniem J.D. Power Member Health Plan Study. Badanie opiera się na odpowiedziach konsumentów w sześciu kategoriach: pokrycie i świadczenia, wybór dostawcy, informacje i komunikacja, przetwarzanie roszczeń, koszty i obsługa klienta.
23. CareFirst BCBS ogłosił w maju, że padł ofiarą cyberataku, który potencjalnie naraził na szwank dane prawie jednej trzeciej jego klientów – 1,1 miliona członków – co czyni go trzecim włamaniem odkrytym w firmie BCBS od początku roku. Anthem również ogłosił naruszenie w lutym tego roku, narażając na ryzyko informacje dla około 80 milionów byłych i obecnych klientów i pracowników. Z kolei cyberatak zgłoszony w marcu w Premera Blue Cross naraził na szwank dane 11 milionów klientów.
24. UPMC i Highmark z siedzibą w Pittsburghu są uwikłane w spór od 2011 roku, kiedy to płatnik zdecydował się na przejęcie West Penn Allegheny Health System, największego konkurenta UPMC. W odpowiedzi UPMC zdecydowało się nie przedłużać kontraktu z płatnikiem, zmuszając klientów Highmark do szukania opieki poza systemem lub płacenia opłat poza siecią. Ostatnio sędzia nakazał UPMC kontynuowanie zapewniania dostępu do sieci Highmark Medicare Advantage członkom do 2019 r., lub do czasu obowiązywania dekretu o zgodzie, który firmy zawarły w czerwcu 2014 r.
25. BCBSA ogłosiła w kwietniu plany uruchomienia prywatnej giełdy ubezpieczeń zdrowotnych, aby pomóc w przejściu emerytom kwalifikującym się do Medicare z grupowych świadczeń zdrowotnych na indywidualne pokrycie Medicare. Giełda będzie oferować dodatkowe ubezpieczenie Medicare, czyli Medigap, a także plany Medicare Advantage i Medicare Part D.
Plany Błękitnego Krzyża, stan po stanie
Alabama: Blue Cross and Blue Shield
Alaska: Premera Blue Cross Blue Shield
Arizona: Blue Cross and Blue Shield
Arkansas: Blue Cross and Blue Shield
Kalifornia: Anthem Blue Cross; Blue Shield
Colorado: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Connecticut: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Delaware: Highmark Blue Cross Blue Shield
District of Columbia: CareFirst Blue Cross Blue Shield
Floryda: Blue Cross and Blue Shield
Georgia: Blue Cross and Blue Shield
Hawaii: Blue Cross Blue Shield of Hawaii
Idaho: Blue Cross; Regence BlueShield of Idaho
Illinois: Blue Cross and Blue Shield
Indiana: Anthem Blue Cross Blue Shield
Iowa: Wellmark Blue Cross and Blue Shield
Kansas: Blue Cross and Blue Shield
Kentucky: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Louisiana: Blue Cross and Blue Shield
Maine: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Maryland: CareFirst Blue Cross Blue Shield
Massachusetts: Blue Cross and Blue Shield
Michigan: Blue Cross and Blue Shield
Minnesota: Blue Cross and Blue Shield
Missississippi: Blue Cross and Blue Shield
Missouri: Anthem Blue Cross Blue Shield; BlueCross and BlueShield of Kansas City
Montana: Blue Cross and Blue Shield
Nebraska: Blue Cross and Blue Shield
Nevada: Anthem Blue Cross and Blue Shield
New Hampshire: Anthem Blue Cross and Blue Shield
New Jersey: Horizon Blue Cross and Blue Shield
Nowy Meksyk: Blue Cross and Blue Shield
Nowy Jork: BlueCross & BlueShield of Western; BlueShield of Northeastern; Empire Blue Cross and Blue Shield; Excellus BlueCross BlueShield
North Carolina: Blue Cross and Blue Shield
North Dakota: Blue Cross and Blue Shield
Ohio: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Oklahoma: Blue Cross and Blue Shield
Oregon: Regence BlueCross BlueShield of Oregon
Pennsylvania: Highmark Blue Shield; Capital BlueCross (Harrisburg); Highmark Blue Cross Blue Shield (Pittsburgh); Independence Blue Cross (Philadelphia)
Puerto Rico: BlueCross BlueShield of Puerto Rico
Rhode Island: Blue Cross and Blue Shield
South Carolina: Blue Cross and Blue Shield
South Dakota: Wellmark Blue Cross and Blue Shield
Tennessee: Blue Cross and Blue Shield
Texas: Blue Cross and Blue Shield
Utah: Regence BlueCross BlueShield of Utah
Vermont: Blue Cross and Blue Shield
Virginia: Anthem Blue Cross and Blue Shield oraz CareFirst BlueCross BlueShield
Waszyngton: Premera Blue Cross; Regence BlueShield
West Virginia: Highmark Blue Cross Blue Shield West Virginia
Wisconsin: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Wyoming: Blue Cross and Blue Shield
Uwaga: Ten artykuł wcześniej poinformował BCBS miał 37 niezależnych firm. Obecnie jest to 36. Przepraszamy za ten błąd.
Więcej artykułów na temat kwestii płatników:
Spekulacje dotyczące fuzji nasilają się po tym, jak Humana milknieSpekulacje dotyczące fuzji nasilają się po tym, jak Humana milknie25 rzeczy, które warto wiedzieć o Humanie
Crystal Run Healthcare uruchamia plan zdrowotny