Blue Cross and Blue Shield è il più antico e più grande gruppo pagatore negli Stati Uniti, composto da 36 franchising indipendenti e gestiti localmente che collettivamente costituiscono la Blue Cross Blue Shield Association.
Qui ci sono 25 cose da sapere su BCBS.
1. Blue Cross è stata fondata nel 1929 come un modo per fornire cure ospedaliere prepagate. Un decennio dopo, Blue Shield è stata fondata per fornire il rimborso per i servizi dei medici. La Blue Cross Association e la National Association of Blue Shield Plans si sono fuse nel 1982 per formare la Blue Cross and Blue Shield Association.
2. Scott Serota attualmente guida BCBSA come presidente e CEO. Ha ricoperto questa posizione dal 2000, dopo essere stato COO, senior executive e vicepresidente esecutivo per lo sviluppo del sistema. In precedenza è stato presidente e CEO della Rush Prudential Health Plans di Chicago, che è stata venduta a WellPoint Health Networks nel 2000.
3. Il sistema BCBS offre uno spettro completo di copertura sanitaria, compresa la copertura per grandi gruppi di datori di lavoro, piccole imprese e individui, così come Medicaid e Medicare plans.
4. Un americano su tre – 106 milioni – sono beneficiari BCBS. Le aziende BCBS detengono anche il più grande contratto di assicurazione sanitaria sottoscritto privatamente nel mondo attraverso il Programma federale dei dipendenti, o il Programma federale di benefici sanitari per i dipendenti, che assicura più della metà – 5,3 milioni – dei dipendenti del governo federale, dipendenti e pensionati, secondo il pagatore. BCBS fornisce anche 52 milioni di beneficiari Medicaid e 42 milioni di beneficiari Medicare con copertura sanitaria.
5. Le compagnie BCBS operano in ogni stato degli Stati Uniti, il Distretto di Columbia e Porto Rico.
6. I Blues sono completamente indipendenti e danno in licenza uno o entrambi i marchi di Blue Cross e Blue Shield per operare in mercati distinti in tutto il paese. Delle 36 compagnie BCBS, la più grande è la quotata in borsa Anthem, che si estende in 14 stati, e comprende Rocky Mountain Hospital and Medical Service (Colorado e Nevada), Anthem Health Plans (Connecticut), BCBS of Georgia, BCBS Healthcare Plan of Georgia, Anthem Insurance Companies (Indiana), Anthem Health Plans of Kentucky, Anthem Health Plans of Maine, RightCHOICE Managed Care (Missouri), Healthy Alliance Life Insurance Co. (Missouri), HMO Missouri, Anthem Health Plans of New Hampshire, Community Insurance Co. (Ohio), Anthem Health Plans of Virginia, BCBS of Wisconsin.
Health Care Service Corp., CareFirst, The Regence Group e Highmark servono anche più stati. Health Care Service Corp. gestisce i seguenti piani: BCBS dell’Illinois, BCBS del Montana, BCBS del Nuovo Messico, BCBS dell’Oklahoma e BCBS del Texas. CareFirst include CareFirst del Maryland, CareFirst BlueChoice e Group Hospitalization Medical Services. Il gruppo Regence include Regence BlueShield of Idaho, Regence BCBS of Oregon, Regence BCBS of Utah e Regence Blue Shield (Washington). Highmark include Highmark BCBS (Pennsylvania), Highmark Blue Shield (Pennsylvania), Highmark BCBS West Virginia e Highmark BCBS Delaware.
Finanze
7. Health Care Service Corp, un licenziatario BCBS e il più grande assicuratore sanitario senza scopo di lucro del paese, ha registrato una perdita di 281,9 milioni di dollari nel 2014, rispetto a un surplus di 684,3 milioni di dollari l’anno precedente, a causa di un significativo aumento del numero di richieste mediche come risultato della Patient Protection and Affordable Care Act e le persone che guadagnano la copertura assicurativa attraverso gli scambi.
8. Anthem, la più grande compagnia BCBS, ha riportato profitti migliori del previsto per il primo trimestre del 2015, registrando un utile netto di 856,2 milioni di dollari, rispetto ai 701 milioni di dollari del primo trimestre dello scorso anno.
9. Lo status di non profit di alcuni outfit Blues è stato un punto di contesa. Mentre alcune compagnie sono quotate in borsa, come Anthem, altre hanno mantenuto uno status non profit. Blue Shield of California è stato spogliato del suo status di esenzione fiscale statale nell’agosto 2014, ma la notizia è stata annunciata questo marzo. Il California Franchise Tax Board ha revocato il suo status, che il pagatore ha tenuto da quando è stato fondato nel 1939, dopo un controllo statale. Anche se nessuna informazione è stata rilasciata, lo status di esenzione fiscale è stato probabilmente rimosso perché Blue Shield of California stava tenendo 4,2 miliardi di dollari nelle sue riserve finanziarie, che è quattro volte più grande di quanto BCBSA richiede ai suoi membri di tenere per pagare le richieste, secondo NPR. L’azienda ha contribuito con 325 milioni di dollari alla sua fondazione di beneficenza negli ultimi 10 anni.
10. Molti pagatori, compresi i piani BCBS, hanno richiesto aumenti di tasso a due cifre per i piani creati sotto la PPACA il prossimo anno per coprire i costi medici dei nuovi assicurati. I piani di Blues in Maryland, New Mexico e Tennessee hanno tutti richiesto aumenti del 30 per cento o più, e BCBS Illinois ha richiesto un aumento del 23,4 per cento per i piani individuali e un aumento del 29,1 per cento per un piano HMO, secondo Politico. BCBS of North Carolina sta chiedendo un aumento del 25,7 per cento dei premi, secondo il Triad Business Journal. I tassi aumentati non sono ancora stati approvati.
Programmi basati sul valore
11. I Blues hanno aumentato collettivamente la spesa per le cure basate sul valore a 71 miliardi di dollari nel 2014, riflettendo un aumento del 9 per cento delle richieste legate ai programmi basati sul valore dal 2013.
12. I programmi BCBS incentrati sul paziente hanno generato 1 miliardo di dollari di risparmi nel 2013, secondo BCBSA. Il portafoglio comprende organizzazioni di cura responsabile, case mediche centrate sul paziente e altri programmi per un totale di 570 programmi di cura centrati sul paziente per più di 25 milioni di clienti e 228.000 medici.
13. BCBS ha lanciato 450 ACO in 32 stati con più di 111.000 medici.
14. I Blues ospitano 69 PCMH in 43 stati e Washington, D.C. Più di 56.000 medici partecipano ai modelli PCMH del pagatore.
Le cause antitrust di BCBS
15. Due cause federali antitrust contro tutte le compagnie BCBS e BCBSA hanno recentemente fatto notizia. Le cause affermano che le operazioni “tipo cartello” degli assicuratori BCBS limitano la concorrenza e fanno salire i premi.
16. Una causa è stata intentata per conto dei fornitori di assistenza sanitaria e l’altra per conto dei clienti individuali e dei piccoli datori di lavoro. Le cause sono state combinate in un unico reclamo da un pannello giudiziario federale in Alabama e i querelanti stanno ora cercando lo status di class-action.
17. BCBS ha negato le accuse. Dice che il loro modello di licenza – che dà alle aziende i diritti esclusivi di usare il marchio BCBS in regioni specifiche – non è illegale ed è stato in esistenza per decenni senza precedenti azioni antitrust.
18. Il caso si riduce all’interpretazione giudiziaria del modello BCBS. Se la BCBS è un franchising o se è stata progettata di proposito per ridurre la concorrenza è il punto cruciale del caso, secondo Barak D. Richman, un professore di diritto della Duke.
19. I querelanti hanno interessi contrastanti. Glenn Melnick, professore alla University of Southern California, ha sottolineato sul Wall Street Journal che tassi di rimborso più alti sono interessanti per i fornitori, ma porterebbero a premi più alti per i clienti.
20. Non sono stati emessi giudizi sul merito del caso, ma non è stato respinto l’anno scorso dal giudice distrettuale degli Stati Uniti R. David Proctor, che ha detto che i querelanti “hanno addotto un valido schema di assegnazione del mercato.”
Classifiche, controversie e notizie
21. Secondo il rapporto annuale PayerView di athenahealth, i Blues hanno la presenza più forte nei Top 10 Performers, con BCBS Washington Regence, BCBS Maryland, BCBS Louisiana, BCBS Pennsylvania Capital BlueCross, BCBS North Carolina e BCBS North Carolina Blue Medicare che detengono sei posti. I pagatori sono stati classificati in base a metriche come i giorni di crediti, il tasso di risoluzione dei reclami, il tasso di rifiuto e altro.
22. I piani BCBS sono stati valutati il piano n. 1 per la soddisfazione complessiva dei membri per la regione Heartland – che comprende Arkansas, Iowa, Kansas, Missouri, Nebraska e Oklahoma – e la regione Illinois-Indiana, Ohio, New Hampshire, Pennsylvania e Texas, dove ha legato per n. 1 con UnitedHealthcare, secondo l’annuale J.D. Power Member Health Plan Study. Lo studio si basa sulle risposte dei consumatori in sei categorie: copertura e benefici, scelta del fornitore, informazioni e comunicazione, elaborazione dei reclami, costi e servizio clienti.
23. CareFirst BCBS ha annunciato a maggio di essere stato vittima di un attacco informatico che ha potenzialmente compromesso i dati di quasi un terzo dei suoi clienti – 1,1 milioni di membri – rendendolo il terzo hacking scoperto in una società BCBS dall’inizio dell’anno. Anthem ha anche annunciato una violazione nel febbraio di quest’anno, mettendo a rischio le informazioni per circa 80 milioni di ex clienti e dipendenti attuali. Un cyberattacco segnalato a marzo a Premera Blue Cross ha compromesso i dati di 11 milioni di clienti.
24. UPMC con sede a Pittsburgh e Highmark sono stati coinvolti in una disputa dal 2011, quando il pagatore si è mosso per acquisire West Penn Allegheny Health System, il più grande concorrente di UPMC. In risposta, UPMC ha deciso di non rinnovare il suo contratto con il pagatore, costringendo i clienti di Highmark a cercare la cura al di fuori del sistema o pagare le tasse fuori rete. Più recentemente, un giudice ha ordinato a UPMC di continuare a fornire l’accesso in-network ai membri di Highmark Medicare Advantage fino al 2019, o la durata del decreto di consenso che le aziende hanno stipulato nel giugno 2014.
25. BCBSA ha annunciato ad aprile i piani per lanciare uno scambio di assicurazione sanitaria privata per aiutare i pensionati idonei a Medicare a passare dai benefici sanitari di gruppo alla copertura individuale Medicare. Lo scambio offrirà un’assicurazione Medicare supplementare, o Medigap, così come i piani Medicare Advantage e Medicare Part D.
Piani Blue Cross, stato per stato
Alabama: Blue Cross e Blue Shield
Alaska: Premera Blue Cross Blue Shield
Arizona: Blue Cross e Blue Shield
Arkansas: Blue Cross e Blue Shield
California: Anthem Blue Cross; Blue Shield
Colorado: Anthem Blue Cross e Blue Shield
Connecticut: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Delaware: Highmark Blue Cross Blue Shield
Distretto di Columbia: CareFirst Blue Cross Blue Shield
Florida: Blue Cross and Blue Shield
Georgia: Blue Cross and Blue Shield
Hawaii: Blue Cross Blue Shield of Hawaii
Idaho: Blue Cross; Regence BlueShield of Idaho
Illinois: Blue Cross and Blue Shield
Indiana: Anthem Blue Cross Blue Shield
Iowa: Wellmark Blue Cross and Blue Shield
Kansas: Blue Cross and Blue Shield
Kentucky: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Louisiana: Blue Cross e Blue Shield
Maine: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Maryland: CareFirst Blue Cross Blue Shield
Massachusetts: Blue Cross e Blue Shield
Michigan: Blue Cross e Blue Shield
Minnesota: Blue Cross and Blue Shield
Mississippi: Blue Cross e Blue Shield
Missouri: Anthem Blue Cross Blue Shield; BlueCross and BlueShield of Kansas City
Montana: Blue Cross e Blue Shield
Nebraska: Blue Cross e Blue Shield
Nevada: Anthem Blue Cross and Blue Shield
New Hampshire: Anthem Blue Cross and Blue Shield
New Jersey: Horizon Blue Cross and Blue Shield
New Mexico: Blue Cross and Blue Shield
New York: BlueCross & BlueShield of Western; BlueShield of Northeastern; Empire Blue Cross and Blue Shield; Excellus BlueCross BlueShield
North Carolina: Blue Cross and Blue Shield
North Dakota: Blue Cross e Blue Shield
Ohio: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Oklahoma: Blue Cross e Blue Shield
Oregon: Regence BlueCross BlueShield of Oregon
Pennsylvania: Highmark Blue Shield; Capital BlueCross (Harrisburg); Highmark Blue Cross Blue Shield (Pittsburgh); Independence Blue Cross (Philadelphia)
Puerto Rico: BlueCross BlueShield of Puerto Rico
Rhode Island: Blue Cross and Blue Shield
Carolina del Sud: Blue Cross and Blue Shield
South Dakota: Wellmark Blue Cross and Blue Shield
Tennessee: Blue Cross e Blue Shield
Texas: Blue Cross e Blue Shield
Utah: Regence BlueCross BlueShield of Utah
Vermont: Blue Cross and Blue Shield
Virginia: Anthem Blue Cross and Blue Shield e CareFirst BlueCross BlueShield
Washington: Premera Blue Cross; Regence BlueShield
West Virginia: Highmark Blue Cross Blue Shield West Virginia
Wisconsin: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Wyoming: Blue Cross and Blue Shield
Nota: Questo articolo ha precedentemente riportato che BCBS aveva 37 compagnie indipendenti. Il totale è ora 36. Ci rammarichiamo di questo errore.
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