Blue Cross and Blue Shield é o grupo pagador mais antigo e maior dos EUA, que consiste em 36 franquias independentes, operadas localmente, que constituem colectivamente a Blue Cross Blue Shield Association.
Aqui estão 25 coisas a saber sobre o BCBS.
1. A Blue Cross foi fundada em 1929 como uma forma de prestar cuidados hospitalares pré-pagos. Uma década mais tarde, a Blue Shield foi fundada para providenciar o reembolso de serviços médicos. A Blue Cross Association e a National Association of Blue Shield Plans fundiram-se em 1982 para formar a Blue Cross and Blue Shield Association.
2. Scott Serota lidera actualmente a BCBSA como presidente e CEO. Ocupa este cargo desde 2000, seguindo mandatos como COO, um executivo sénior e vice-presidente executivo para o desenvolvimento de sistemas. Anteriormente, foi presidente e CEO da Rush Prudential Health Plans, com sede em Chicago-, que foi vendida à WellPoint Health Networks em 2000.
3. O sistema BCBS oferece um espectro completo de cobertura de saúde, incluindo cobertura para grandes grupos de empregadores, pequenas empresas e indivíduos, bem como planos Medicaid e Medicare.
4. Um em cada três americanos – 106 milhões – são beneficiários do BCBS. As empresas do BCBS também possuem o maior contrato de seguro de saúde privado do mundo através do Programa Federal do Empregado, ou o Programa Federal de Benefícios de Saúde do Empregado, que assegura mais de metade – 5,3 milhões – dos empregados, dependentes e reformados do governo federal, de acordo com o pagador. O BCBS fornece também 52 milhões de beneficiários Medicaid e 42 milhões de Medicare com cobertura de saúde.
5. As empresas do BCBS operam em todos os estados dos EUA, o Distrito de Columbia e Porto Rico.
6. Os Blues são totalmente independentes e licenciam uma ou ambas as marcas Blue Cross e Blue Shield para operar em mercados distintos em todo o país. Das 36 empresas do BCBS, a maior é o Hino negociado publicamente, que se estende por 14 estados, e inclui o Rocky Mountain Hospital and Medical Service (Colorado e Nevada), Anthem Health Plans (Connecticut), BCBS of Georgia, BCBS Healthcare Plan of Georgia, Anthem Insurance Companies (Indiana), Anthem Health Plans of Kentucky, Anthem Health Plans of Maine, RightCHOICE Managed Care (Missouri), Healthy Alliance Life Insurance Co. (Missouri), HMO Missouri, Anthem Health Plans of New Hampshire, Community Insurance Co. (Ohio), Anthem Health Plans of Virginia, BCBS of Wisconsin.
p>Health Care Service Corp., CareFirst, The Regence Group e Highmark também servem múltiplos estados. A Health Care Service Corp. opera os seguintes planos: BCBS de Illinois, BCBS de Montana, BCBS do Novo México, BCBS de Oklahoma e BCBS do Texas. CareFirst inclui CareFirst de Maryland, CareFirst BlueChoice e Group Hospitalization Medical Services. O Grupo Regence inclui Regence BlueShield of Idaho, Regence BCBS of Oregon, Regence BCBS of Utah e Regence Blue Shield (Washington). Highmark inclui Highmark BCBS (Pennsylvania), Highmark Blue Shield (Pennsylvania), Highmark BCBS West Virginia e Highmark BCBS Delaware.
Finances
7. Health Care Service Corp. de Chicago- uma licenciada do BCBS e a maior seguradora de saúde sem fins lucrativos do país, registou um prejuízo de $281,9 milhões em 2014, comparado com um excedente de $684,3 milhões no ano anterior, devido a um aumento significativo do número de reclamações médicas como resultado da Lei de Protecção do Doente e Cuidados Acessíveis e de pessoas que obtêm cobertura de seguro através das bolsas.
8. Anthem, a maior empresa do BCBS, registou lucros melhores do que o previsto para o primeiro trimestre de 2015, apresentando um rendimento líquido de $856,2 milhões, contra $701 milhões no primeiro trimestre do ano passado.
9. O estatuto sem fins lucrativos de algumas empresas Blues tem sido um ponto de discórdia. Enquanto algumas empresas são negociadas publicamente, tais como a Anthem, outras têm mantido um estatuto sem fins lucrativos. A Blue Shield of California foi despojada do seu estatuto de isento de impostos estatais em Agosto de 2014, mas a notícia foi anunciada em Março deste ano. O California Franchise Tax Board revogou o seu estatuto, que o pagador mantém desde a sua fundação em 1939, após uma auditoria estatal. Embora nenhuma informação tenha sido divulgada, o estatuto de isento de impostos foi provavelmente removido porque o Blue Shield of California detinha 4,2 mil milhões de dólares nas suas reservas financeiras, o que é quatro vezes maior do que o BCBSA exige que os seus membros detenham para pagar os créditos, de acordo com a NPR. A empresa contribuiu com $325 milhões para a sua fundação caritativa nos últimos 10 anos.
10. Muitos pagadores, incluindo os planos do BCBS, solicitaram aumentos de dois dígitos para planos criados no âmbito do PPACA no próximo ano para cobrir os custos médicos dos novos segurados. Os planos Blues em Maryland, Novo México e Tennessee solicitaram aumentos de 30% ou mais, e o BCBS Illinois solicitou um aumento de 23,4% para planos individuais e um aumento de 29,1% para um plano HMO, de acordo com o Politico. O BCBS da Carolina do Norte pediu um aumento de 25,7 por cento nos prémios, de acordo com o Triad Business Journal. O aumento das taxas ainda não foi aprovado.
Programas baseados em valores
11. O Blues aumentou colectivamente os gastos com cuidados baseados no valor para $71 biliões em 2014, reflectindo um aumento de 9 por cento nos pedidos de reembolso ligados a programas baseados no valor desde 2013.
12. Os programas BCBS centrados no paciente geraram uma poupança de $1 bilião em 2013, de acordo com o BCBSA. A carteira inclui organizações de cuidados responsáveis, lares médicos centrados no doente e outros programas para um total de 570 programas de cuidados centrados no doente para mais de 25 milhões de clientes e 228.000 médicos.
13. O BCBS lançou 450 ACO em 32 estados com mais de 111.000 médicos.
14. Os Blues acolhem 69 PCMHs em 43 estados e Washington, D.C. Mais de 56.000 médicos participam nos modelos PCMH do pagador.
Os processos antitrust do BCBS
15. Dois processos federais antitrust contra todas as empresas do BCBS e do BCBSA foram recentemente notícia de primeira página. Os processos alegam que as operações “tipo cartel-like” das seguradoras do BCBS limitam a concorrência e aumentam os prémios.
16. Um caso foi apresentado em nome de prestadores de cuidados de saúde e o outro em nome de clientes individuais e de pequenos empregadores. Os processos foram combinados numa única acção por um painel judicial federal no Alabama e os queixosos estão agora à procura do estatuto de classe-acção.
17. O BCBS negou as alegações. Diz que o seu modelo de licenciamento – que dá às empresas direitos exclusivos de utilização da marca BCBS em regiões específicas – não é ilegal e existe há décadas sem acção antitrust prévia.
18. O caso resume-se à interpretação judicial do modelo do CSBB. Se a BCBS é uma franquia ou foi propositadamente concebida para reduzir a concorrência é o cerne do caso, segundo Barak D. Richman, um professor de direito duque.
19. Os queixosos têm interesses conflituosos. Glenn Melnick, professor na Universidade do Sul da Califórnia, salientou no The Wall Street Journal que taxas de reembolso mais elevadas são de interesse para os fornecedores, mas levariam a prémios mais elevados para os clientes.
20. Não foram feitos julgamentos sobre os méritos do caso, mas não foi rejeitado no ano passado pelo juiz distrital dos EUA R. David Proctor, que disse que os queixosos “alegaram um esquema viável de alocação de mercado”
Rankings, disputas e notícias
21. De acordo com o relatório anual PayerView da athenahealth, os Blues têm a presença mais forte nos Top 10 Performers, com o BCBS Washington Regence, BCBS Maryland, BCBS Louisiana, BCBS Pennsylvania Capital BlueCross, BCBS North Carolina e BCBS North Carolina Blue Medicare com seis lugares. Os pagadores foram classificados com base em métricas tais como dias em contas a receber, taxa de resolução de reclamações, taxa de negação e mais.
22. Os planos do BCBS foram classificados como o plano nº 1 para satisfação geral dos membros para a região Heartland – que inclui Arkansas, Iowa, Kansas, Missouri, Nebraska e Oklahoma – e a região Illinois-Indiana, Ohio, New Hampshire, Pennsylvania e Texas, onde foi classificado como nº 1 com a UnitedHealthcare, de acordo com o estudo anual do Plano de Saúde dos Membros da J.D. Power. O estudo baseia-se nas respostas dos consumidores em seis categorias: cobertura e benefícios, escolha do fornecedor, informação e comunicação, processamento de reclamações, custo e serviço ao cliente.
23. CareFirst BCBS anunciou em Maio que foi vítima de um ciberataque que potencialmente comprometeu os dados de quase um terço dos seus clientes – 1,1 milhões de membros – tornando-o no terceiro hacking descoberto numa empresa do BCBS desde o início do ano. O hino também anunciou uma violação em Fevereiro deste ano, pondo em risco a informação de aproximadamente 80 milhões de antigos e actuais clientes e empregados. Um ciberataque reportado em Março em Premera Blue Cross comprometeu os dados de 11 milhões de clientes.
24. A UPMC com sede em Pittsburgh e a Highmark estão envolvidas numa disputa desde 2011, quando o pagador se mudou para adquirir o West Penn Allegheny Health System, o maior concorrente da UPMC. Em resposta, a UPMC decidiu não renovar o seu contrato com o pagador, forçando os clientes da Highmark a procurar cuidados fora do sistema ou a pagar taxas fora da rede. Mais recentemente, um juiz ordenou à UPMC que continuasse a fornecer acesso dentro da rede aos membros da Highmark Medicare Advantage até 2019, ou a duração do decreto de consentimento que as empresas celebraram em Junho de 2014.
25. O BCBSA anunciou em Abril planos para lançar uma bolsa privada de seguros de saúde para ajudar na transição dos reformados elegíveis para Medicare-eligible de benefícios de saúde de grupo para cobertura individual Medicare. A troca irá oferecer seguro Medicare suplementar, ou Medigap, bem como Medicare Advantage e planos Medicare Parte D.
Planos Cruz Azul, estado por estado
Alabama: Cruz Azul e Escudo Azul
Alaska: Premera Blue Cross Blue Shield
Arizona: Cruz Azul e Escudo Azul
Arkansas: Cruz Azul e Escudo Azul
Califórnia: Anthem Blue Cross; Blue Shield
Colorado: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Connecticut: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Delaware: Highmark Blue Cross Blue Shield
District of Columbia: CareFirst Blue Cross Blue Shield
Florida: Blue Cross and Blue Shield
Georgia: Blue Cross and Blue Shield
Hawaii: Blue Cross Blue Shield of Hawaii
Idaho: Cruz Azul; Regence BlueShield of Idaho
Illinois: Blue Cross and Blue Shield
Indiana: Anthem Blue Cross Blue Shield
Iowa: Wellmark Blue Cross and Blue Shield
Kansas: Blue Cross and Blue Shield
Kentucky: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Louisiana: Cruz Azul e Escudo Azul
Maine: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Maryland: CareFirst Blue Cross Blue Shield
Massachusetts: Cruz Azul e Escudo Azul
Michigan: Blue Cross and Blue Shield
Minnesota: Blue Cross and Blue Shield
Mississippi: Cruz Azul e Escudo Azul
Missouri: Hino Blue Cross Blue Shield; BlueCross e BlueShield of Kansas City
Montana: Blue Cross e Blue Shield
Nebraska: Cruz Azul e Escudo Azul
Nevada: Anthem Blue Cross and Blue Shield
New Hampshire: Anthem Blue Cross and Blue Shield
New Jersey: Cruz Azul e Escudo Azul Horizonte
Novo México: Cruz Azul e Escudo Azul
Nova Iorque: BlueCross & BlueShield of Western; BlueShield of Northeastern; Empire Blue Cross and Blue Shield; Excellus BlueCross BlueShield
North Carolina do Norte: Blue Cross and Blue Shield
North Dakota: Blue Cross e Blue Shield
Ohio: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Oklahoma: Cruz Azul e Escudo Azul
Oregon: Regence BlueCross BlueShield of Oregon
Pennsylvania: Highmark Blue Shield; Capital BlueCross (Harrisburg); Highmark Blue Cross Blue Shield (Pittsburgh); Independence Blue Cross (Philadelphia)
Puerto Rico: BlueCross BlueShield de Porto Rico
Rhode Island: Blue Cross e Blue Shield
Carolina do Sul: Cruz Azul e Escudo Azul
Dakota do Sul: Wellmark Blue Cross e Blue Shield
Tennessee: Cruz Azul e Escudo Azul
Texas: Cruz Azul e Escudo Azul
Utah: Regence BlueCross BlueShield of Utah
Vermont: Blue Cross and Blue Shield
Virginia: Anthem Blue Cross e Blue Shield e CareFirst BlueCross BlueShield
Washington: Premera Blue Cross; Regence BlueShield
Virgínia Ocidental: Highmark Blue Cross Blue Shield West Virginia
Wisconsin: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Wyoming: Blue Cross and Blue Shield
Note: Este artigo relatou anteriormente que a BCBS tinha 37 empresas independentes. O total é agora de 36. Lamentamos este erro.
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