Abstract
Przedstawiamy przypadek 73-letniej kobiety, u której rozpoznano zaawansowanego raka żołądka. Za pomocą ezofagogastroduodenoskopii rozpoznano zaawansowanego raka żołądka typu 3 wg Borrmanna, zlokalizowanego w antrum żołądka. Biopsja ujawniła słabo zróżnicowanego gruczolakoraka. Tomografia komputerowa (CT) jamy brzusznej i pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa (FDG-PET-CT) z użyciem 18F-fluorodeoksyglukozy wykazały liczne przerzuty do węzłów chłonnych, w tym do węzłów okołoaortalnych. Rozpoczęto systemową chemioterapię z użyciem 5-fluorouracylu (5-FU), oksaliplatyny i leukoworyny (FOLFOX). Tomografia komputerowa jamy brzusznej wykonana po 4 cyklach chemioterapii wykazała poprawę w zakresie zmiany wrzodowo-naciekowej żołądka i wyraźną regresję kilku powiększonych węzłów chłonnych. W związku z tym wykonano subtotalną gastrektomię z limfadenektomią D2. Pooperacyjny raport histopatologiczny wskazywał na wczesnego raka żołądka, bez przerzutów w 48 resekowanych węzłach chłonnych. Po operacji wykonano kolejne 4 cykle chemioterapii FOLFOX. Badanie FDG-PET-CT wykonane 12 miesięcy po operacji nie wykazało definitywnych dowodów wznowy miejscowej ani przerzutów odległych, a wcześniej odnotowane węzły chłonne zaotrzewnowe zniknęły. W badaniu FDG-PET-CT wykonanym 16 miesięcy po operacji stwierdzono liczne przerzuty do węzłów chłonnych, w tym do lewego węzła nadobojczykowego. Pomimo 8 cykli wtórnej chemioterapii z użyciem 5-FU, irinotecanu i leukoworyny (FOLFIRI) oraz radioterapii, chory zmarł 38 miesięcy po operacji.
© 2017 The Author(s)Published by S. Karger AG, Basel
Wprowadzenie
Mimo poprawy rokowania w raku żołądka, pacjenci z zaawansowanym rakiem żołądka i przerzutami odległymi mają złe wyniki leczenia i większość z nich umiera w ciągu 12 miesięcy. Chemioterapia systemowa jest główną metodą leczenia raka żołądka w 4. stopniu zaawansowania. Kilka doniesień wskazuje, że chirurgia konwersyjna jest skuteczna po systemowej chemioterapii. Schemat chemioterapii skojarzonej 5-fluorouracil (5-FU), oksaliplatyna i leukoworyna (FOLFOX) został ustalony jako standardowa chemioterapia w raku jelita grubego. Schemat ten jest również stosowany w przypadku raka żołądka. W niniejszej pracy opisano przypadek zaawansowanego raka żołądka z przerzutami do węzłów chłonnych okołoaortalnych, leczonego subtotalną resekcją żołądka i dyssekcją węzłów chłonnych D2 po przedoperacyjnej chemioterapii FOLFOX.
Prezentacja przypadku
Zdiagnozowano zaawansowanego raka żołądka u 73-letniej kobiety, która cierpiała na bóle w nadbrzuszu, po wykonaniu ezofagogastroduodenoskopii. Ezofagogastroduodenoskopia wykazała zaawansowanego raka żołądka typu 3 wg Borrmanna, zlokalizowanego w antrum żołądka (ryc. 1). W wyniku biopsji stwierdzono słabo zróżnicowanego gruczolakoraka. Badanie trójwymiarowej tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej (ryc. 2) oraz pozytonowej emisyjnej tomografii komputerowej z użyciem 18F-fluorodeoksyglukozy (FDG-PET-CT) (ryc. 3) wykazało obecność wrzodziejącego raka żołądka. 3) uwidoczniono wrzodziejąco-naciekającą zmianę w żołądku w środkowej i dolnej części wzdłuż krzywizny mniejszej oraz liczne, powiększone, konglomerowane, przerzutowe węzły chłonne w okolicy nadbrzusza, więzadła żołądkowo-wątrobowego i wzgórza śledziony, a także w części zaotrzewnowej, portoklawinalnej i aortoklawinalnej. W związku z tym u chorego rozpoznano raka żołądka cT3N3M1. Podjęto decyzję o zastosowaniu systemowej chemioterapii FOLFOX. Oksaliplatynę (100 mg/m2) podawano przez 2 h, kwas folinowy w dawce 100 mg/m2, a następnie 46-godzinny ciągły wlew 2 400 mg/m2 5-FU. W wykonanej po 2 cyklach chemioterapii systemowej tomografii komputerowej jamy brzusznej uwidoczniono poprawiającą się zmianę wrzodziejąco-naciekającą żołądek oraz wyraźną regresję licznych, powiększonych, zlepionych węzłów chłonnych przerzutowych w okolicy nadbrzusza, żołądka i wnęki śledziony, zaotrzewnowo, porta hepatis, portocaval i aortocaval (ryc. 4). Wykonano radykalną subtotalną resekcję żołądka z resekcją węzłów chłonnych D2 po 4 cyklach chemioterapii FOLFOX. Pooperacyjny raport patologiczny wskazywał na wczesnego raka żołądka zlokalizowanego w centrum krzywizny mniejszej trzonu żołądka i umiarkowanie zróżnicowanego gruczolakoraka cewkowego. Głębokość inwazji obejmowała błonę śluzową mięśni (pT1a), a w 48 resekowanych węzłach chłonnych nie stwierdzono przerzutów. Nie stwierdzono inwazji limfatycznej, żylnej ani perineuralnej. Pacjentka została wypisana 10 dni po operacji bez powikłań pooperacyjnych. Pacjentkę poddano regularnym kontrolom ambulatoryjnym i zastosowano dodatkowo 4 cykle chemioterapii FOLFOX. Badanie PET-CT wykonane po 12 miesiącach od operacji nie wykazało ostatecznych dowodów wznowy miejscowej ani przerzutów odległych, a także zniknięcia wcześniej stwierdzanych węzłów chłonnych zaotrzewnowych (ryc. 5). Pacjentka chciała przerwać chemioterapię FOLFOX z powodu obaw związanych z podeszłym wiekiem. W badaniu FDG-PET-CT wykonanym 16 miesięcy po operacji stwierdzono liczne przerzuty do węzłów chłonnych, w tym w lewej okolicy nadobojczykowej, tchawiczej, zaaortalnej i zaotrzewnowej, a także przerzuty do kości w obu kościach udowych, kości krzyżowej, kręgach lędźwiowych 4 i 5 oraz lewym szóstym żebrze (ryc. 6). W wykonanej pod kontrolą ultrasonografii biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej lewego węzła chłonnego nadobojczykowego stwierdzono słabo zróżnicowanego gruczolakoraka przerzutowego. Po rozpoznaniu nawrotu zastosowano wtórną chemioterapię z użyciem 2 400 mg/m2 powierzchni ciała 5-FU, 180 mg/m2 irinotecanu i 200 mg/m2 leukoworyny (FOLFIRI) oraz radioterapię 30 Gy w ciągu 2 tygodni na lewy węzeł chłonny nadobojczykowy i przerzutowe zmiany kostne. Łącznie zakończono 8 cykli chemioterapii FOLFIRI i radioterapię o łącznej dawce 10 200 Gy. Pomimo wtórnej chemioterapii i radioterapii chory zmarł 38 miesięcy po operacji.
Fig. 1.
Ezofagogastroduodenoskopia uwidaczniająca raka żołądka typu 3 Borrmanna w antrum żołądka.
Fig. 2.
Trójwymiarowa tomografia komputerowa żołądka uwidaczniająca wrzodziejąco-infiltracyjną zmianę w żołądku w środkowej i dolnej części wzdłuż krzywizny mniejszej z naciekaniem okołożołądkowym, którą rozpoznano jako raka żołądka w stopniu zaawansowania T3.
Fig. 3.
Przedoperacyjne badanie pozytonowej emisyjnej tomografii komputerowej z użyciem F-18-fluorodeoksyglukozy uwidaczniające przerzutowe węzły chłonne w lewym żołądku, wzgórzu śledzionowym, lewej okolicy paraaortalnej, aortalnej i zaaortalnej.
Rys. 4.
Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy po 2 cyklach chemioterapii, wykazująca poprawę w zakresie zmian wrzodziejąco-naciekających żołądek oraz znaczną regresję licznych powiększonych, zlepionych węzłów chłonnych przerzutowych w części okołożołądkowej, żołądkowo-wątrobowej, we wzgórzu śledziony, zaotrzewnowej, porta hepatis, portocaval i aortocaval.
Fig. 5.
Skanowanie pozytonowej emisyjnej tomografii komputerowej z użyciem F-18fluorodeoksyglukozy wykonane 12 miesięcy po operacji, wykazujące zanik przedoperacyjnie stwierdzanych węzłów chłonnych żołądkowych lewych, we wzgórzu śledzionowym, lewych węzłów chłonnych okołoaortalnych, aortalno-zatokowych i zaaortalnych.
Fig. 6.
Skanowanie pozytronowej emisyjnej tomografii komputerowej wykonane 16 miesięcy po operacji, wykazujące liczne przerzuty do węzłów chłonnych, w tym do lewej okolicy nadobojczykowej, okołotchawiczej, paraaortalnej, zaaortalnej oraz przerzut do kości w obu kościach udowych, kości krzyżowej, 4 i 5 kręgu lędźwiowym oraz lewym 6 żebrze.
Dyskusja
Operacja radykalna, czyli całkowite makroskopowe usunięcie guza i węzłów chłonnych, jest niezbędna do wyleczenia raka żołądka . 5-letnie przeżycie całkowite większości pacjentów z rakiem żołądka i przerzutami regionalnymi lub odległymi jest rozczarowujące, a mediana czasu przeżycia >12 miesięcy nie została osiągnięta przy zastosowaniu żadnej kombinacji chemioterapii. Jednakże, chemioterapia neoadjuwantowa była badana w przypadkach nieresekcyjnego, miejscowo zaawansowanego raka żołądka z dużymi węzłami chłonnymi. Chirurgia konwersyjna polega na resekcji wcześniej nieresekcyjnego raka, który stał się resekcyjny, ponieważ zmiana ustępuje po chemioterapii systemowej. Dostępne są badania dotyczące operacji konwersyjnej w 4 stopniu zaawansowania raka żołądka. Fujitani i wsp. stwierdzili, że wartość chirurgii konwersyjnej musi być zbadana w badaniu z randomizacją i że chirurgia konwersyjna może być opcją leczenia, ponieważ w badaniu REGATTA nie wykazano korzyści w zakresie przeżycia z chirurgii w pierwszej kolejności z czynnikiem nieuleczalnym. 3-letnie przeżycie chorych z przerzutami do węzłów okołoaortalnych (PAN), u których wykonano operację, wynosiło zaledwie 5%, a guzy z PAN są w krajach zachodnich prawie zawsze uznawane za nieuleczalne chirurgicznie, według Japan Clinical Oncology Group (JCOG) . Potencjalne korzyści z podawania chemioterapii przedoperacyjnej obejmują zwiększenie prawdopodobieństwa wyleczenia poprzez zmniejszenie guza, eliminację mikroprzerzutów, szybką poprawę objawów związanych z guzem oraz określenie, czy guz jest wrażliwy na chemioterapię. FOLFOX jest standardem leczenia pacjentów z przerzutami lub zaawansowanym rakiem jelita grubego, a 5-FU jest głównym środkiem chemioterapeutycznym stosowanym w leczeniu zaawansowanego raka żołądka, z odsetkiem odpowiedzi jako pojedynczy środek wynoszącym 21% i medianą przeżycia 6-7 miesięcy. Środek platynowy trzeciej generacji – oksaliplatyna – jest środkiem alkilującym z ligandem nośnikowym 1,2-diaminocykloheksanu i jest skuteczny w leczeniu zaawansowanego raka żołądka. Kilka badań wykazało, że chemioterapia skojarzona FOLFOX jest skuteczna w leczeniu nieresekcyjnego zaawansowanego lub nawrotowego raka żołądka z akceptowalną tolerancją przez pacjentów. W naszym przypadku tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała poprawę w zakresie wrzodziejąco-infiltracyjnej zmiany żołądka i wyraźną regresję wielu powiększonych, zlepionych węzłów chłonnych przerzutowych po podaniu 2 cykli schematu FOLFOX. Po uzyskaniu przerzutów do węzłów chłonnych okołoaortalnych rak żołądka jest klasyfikowany jako rak węzłowy M1 według klasyfikacji Międzynarodowej Unii Walki z Rakiem (International Union against Cancer tumor-node-metastasis classification), a rozległa dyssekcja węzłów w tym obszarze nie poprawia przeżycia całkowitego ani przeżycia wolnego od nawrotu choroby w porównaniu z limfadenektomią D2. Rola dyssekcji PAN w przypadku guzów leczonych chemioterapią neoadjuwantową nie jest znana. W badaniu JCOG 9501 u 8,5% chorych stwierdzono przerzuty w PAN, ale wycięcie tych węzłów nie poprawiło przeżycia w porównaniu z samą D2 . W naszym przypadku PAN, który uwidocznił się w badaniu FDG-PET-CT, ustąpił po 3 cyklach chemioterapii FOLFOX. W raporcie patologicznym po radykalnej subtotalnej gastrektomii z dyssekcją D2 stwierdzono, że głębokość inwazji nowotworu sięgała mięśniówki błony śluzowej (pT1a) i węzłów chłonnych; obszary żylne i okołonarządowe nie były zajęte. Mniej niż jedna trzecia komórek była żywotna z powodu działania chemioterapii. W kilku węzłach chłonnych stwierdzono komórki piankowate z włóknieniem, ale bez komórek nowotworowych w 48 usuniętych węzłach. Odpowiedź patologiczna i histologiczna regresja guza są ważnymi czynnikami predykcyjnymi przeżycia u pacjentów z rakiem żołądka. Odpowiedź patologiczna na chemioterapię neoadjuwantową może być oceniana na podstawie stopnia regresji guza (TRG). Regresja jest oceniana w następujący sposób: TRG 4, całkowita regresja; TRG 3, izolowane gniazda komórkowe; TRG 2, więcej resztkowych komórek nowotworowych, ale włóknienie nadal dominuje; TRG 1, resztkowy rak przerastający włóknienie, i TRG 0, brak zmian regresyjnych . Ta klasyfikacja sugeruje, że nasz pacjent miał downstaged raka żołądka po przedoperacyjnej chemioterapii FOLFOX, i został sklasyfikowany jako odpowiedź TRG 2.
W obecnym przypadku, wykonaliśmy 4 kursy przedoperacyjnej chemioterapii skojarzonej FOLFOX i byliśmy w stanie wykonać radykalną subtotalną gastrektomię z dyssekcją węzłów chłonnych D2. Węzły chłonne okołoaortalne nie zostały włączone do dysekcji, a chory przeżył 38 miesięcy. Dotychczas nie ma ustalonych schematów, liczby kursów ani zakresu operacji konwersyjnych u chorych na raka żołądka w 4. stopniu zaawansowania. Konieczne są dalsze badania w celu sprawdzenia, w jaki sposób można skutecznie stosować chirurgię konwersyjną u tych pacjentów.
Oświadczenie etyczne
Od pacjenta uzyskano pisemną świadomą zgodę na opublikowanie tego opisu przypadku.
Oświadczenie o ujawnieniu informacji
Nie istnieją żadne znane konflikty interesów związane z tą publikacją.
- Goldstein D, Mitchell P, Michael M, et al: Australian experience of a modified schedule of FOLFOX with high activity and tolerability and improved convenience in untreated metastatic colorectal cancer patients. Br J Cancer 2005;92: 832-837.
Źródła zewnętrzne
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Louvet C, Andre T, Tigaud JM, et al: Phase II study of oxaliplatin, fluorouracil, and folinic acid in locally advanced or metastatic gastric cancer patients. J Clin Oncol 2002;20: 4543-4548.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Lee H, Yang H, Kim W, Lee K, Choe K, Kim J: Influence of the number of lymph nodes examined on staging of gastric cancer. Br J Surg 2001;88: 1408-1412.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Lee S, Oh SY, Kim SH, et al: Prognostyczne znaczenie wskaźnika limfocytów neutrofilów i wskaźnika limfocytów płytkowych u chorych na zaawansowanego raka żołądka leczonych chemioterapią FOLFOX. BMC Cancer 2013;13: 1.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Wilke H, Preusser P, Fink U, et al: Preoperative chemotherapy in locally advanced and nonresectable gastric cancer: a phase II study with etoposide, doxorubicin, and cisplatin. J Clin Oncol 1989;7: 1318-1326.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Tsutsuyama M, Ito S, Ito Y, et al: Przypadek raka żołądka z guzem resztkowym tylko w węzłach chłonnych para-aortalnych po chemioterapii systemowej, a następnie chirurgii konwersyjnej. Case Rep Oncol 2015;8: 312-322.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Fujitani K, Yang H, Mizusawa J, et al: Gastrektomia plus chemioterapia versus sama chemioterapia w przypadku zaawansowanego raka żołądka z pojedynczym czynnikiem nieuleczalnym (REGATTA): randomizowane badanie kontrolowane fazy 3. Lancet Oncol 2016;17: 309-318.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Tsuburaya A, Mizusawa J, Tanaka Y, Fukushima N, Nashimoto A, Sasako M: Neoadiuwantowa chemioterapia z S-1 i cisplatyną, a następnie gastrektomia D2 z paraaortalną dyssekcją węzłów chłonnych dla raka żołądka z rozległymi przerzutami do węzłów chłonnych. Br J Surg 2014;101: 653-660.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006;355: 11-20.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Yeh YS, Tsai HL, Ma CJ, et al: Retrospektywne badanie bezpieczeństwa i skuteczności leczenia pierwszej linii zmodyfikowanym FOLFOX-4 u chorych na nieresekcyjnego zaawansowanego lub nawrotowego raka żołądka. Chemotherapy 2012;58: 411-418.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al: D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer. N Engl J Med 2008;359: 453-462.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Mandard A, Dalibard F, Mandard J, et al: Pathologic assessment of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy of esophageal carcinoma. Clinicopathologic correlations. Cancer 1994; 73: 2680-2686.
Źródła zewnętrzne- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
Kontakty z autorami
Byoung Jo Suh, MD, PhD
Oddział chirurgii, Haeundae Paik Hospital
Inje University College of Medicine, 875 Haeundaero
Haeundaegu, Busan 612-862 (Korea Południowa)
E-Mail [email protected]
Szczegóły artykułu/publikacji
Received: Styczeń 23, 2017
Accepted: January 23, 2017
Published online: February 15, 2017
Issue release date: January – AprilLiczba stron wydruku: 10
Liczba rycin: 6
Number of Tables: 0eISSN: 1662-6575 (Online)
W celu uzyskania dodatkowych informacji: https://www.karger.com/CRO
Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer
Ten artykuł jest objęty licencją Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Wykorzystanie i rozpowszechnianie w celach komercyjnych wymaga pisemnej zgody. Dawkowanie leków: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby wybór leków i ich dawkowanie przedstawione w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w chwili publikacji. Jednak ze względu na trwające badania, zmiany w przepisach rządowych oraz ciągły napływ informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na leki, zaleca się czytelnikowi sprawdzenie ulotki dołączonej do opakowania każdego leku pod kątem zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz dodatkowych ostrzeżeń i środków ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecany środek jest lekiem nowym i/lub rzadko stosowanym. Disclaimer: Stwierdzenia, opinie i dane zawarte w tej publikacji są wyłącznie opiniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Pojawienie się reklam i/lub odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor(y) zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia osób lub mienia wynikające z jakichkolwiek pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.