A Caso de Cancro Gástrico Avançado com Metástase do Nódulo Linfático Para-Aórtico Tratado com Quimioterapia Pré-Operatória FOLFOX Seguido de Gastrectomia Subtotal Radical e D2 Dissecção do Nódulo Linfático

Fig. 1.

Discussão

Uma operação radical, que significa a remoção macroscópica completa de um tumor e de gânglios linfáticos, é essencial para uma cura do cancro gástrico . A sobrevivência global de 5 anos da maioria dos pacientes com cancro gástrico e uma metástase regional ou distante é decepcionante, e uma duração média de sobrevivência de >12 meses não foi alcançada com qualquer combinação de quimioterapia . No entanto, a quimioterapia neoadjuvante tem sido estudada em casos de cancro gástrico localmente avançado não previsível com gânglios linfáticos volumosos . A cirurgia de conversão envolve a ressecção de cancro anteriormente não previsível que se torna previsível porque a lesão regride após a quimioterapia sistémica. Estão disponíveis alguns estudos sobre a cirurgia de conversão para o cancro gástrico de fase 4 . Fujitani et al. relataram que o valor da cirurgia de conversão deve ser investigado num ensaio aleatório e que a cirurgia de conversão poderia ser uma opção de tratamento, uma vez que nenhum benefício de sobrevivência da cirurgia primeiro com um factor não curável foi demonstrado no ensaio REGATTA. A sobrevida de 3 anos de pacientes com metástases dos nós para-aórticos (PAN) submetidos a cirurgia foi de apenas 5%, e os tumores com PAN são quase sempre considerados cirurgicamente incuráveis nos países ocidentais, de acordo com o Japan Clinical Oncology Group (JCOG) . Os potenciais benefícios de administrar um regime quimioterápico pré-operatório incluem o aumento da probabilidade de ressecção curativa através da redução do tamanho do tumor, eliminando as micrometástases, melhorando rapidamente os sintomas relacionados com o tumor, e determinando se o tumor é sensível à quimioterapia. FOLFOX tem sido o tratamento padrão para pacientes com cancros colorrectais metastáticos ou avançados, e 5-FU é o principal agente quimioterápico utilizado para tratar cancro gástrico avançado, com uma taxa de resposta como agente único de 21% e uma taxa de sobrevivência mediana de 6-7 meses. O agente oxaliplatina de terceira geração da platina é um agente alquilante com o ligante portador de 1,2-diaminociclohexano e é eficaz no tratamento do cancro gástrico avançado. Vários estudos relataram que a quimioterapia combinada FOLFOX é eficaz para o cancro gástrico avançado ou recorrente incontestável com tolerabilidade aceitável pelos pacientes . No nosso caso, um TAC abdominopelvico mostrou uma melhoria na lesão gástrica ulceroinfiltrativa e uma regressão marcada de múltiplos gânglios linfáticos conglomerados metastáticos aumentados após a administração de 2 ciclos do regime FOLFOX. Uma vez metástase do cancro gástrico nos gânglios linfáticos para-aórticos, este é classificado como cancro do nó M1 de acordo com a classificação da União Internacional contra a metástase tumoral, e a dissecção extensiva dos gânglios nesta área não melhora a sobrevivência global ou sem recorrência em comparação com a de uma linfadenectomia D2. O papel da dissecção de PAN para tumores tratados por quimioterapia neoadjuvante é desconhecido. No estudo JCOG 9501, 8,5% dos pacientes tinham metástases em PAN, mas a excisão dos nódulos não melhorou a sobrevivência em comparação apenas com D2 . No nosso caso, o PAN, que foi observado num scan de FDG-PET-CT, desapareceu após 3 ciclos de quimioterapia FOLFOX. O relatório patológico após a gastrectomia subtotal radical com dissecção de D2 observou que a profundidade da invasão tumoral foi para a mucosa muscular (pT1a) e a linfática; as áreas venosas e perineural não foram invadidas. Menos de um terço das células eram viáveis devido aos efeitos quimioterápicos. Vários gânglios linfáticos mostraram células de espuma com fibrose mas sem células cancerígenas nos 48 gânglios dissecados. A resposta patológica e a regressão histológica do tumor são importantes preditores de sobrevivência em doentes com cancro gástrico. A resposta patológica à quimioterapia neoadjuvante pode ser avaliada pelo grau de regressão tumoral (TRG). A regressão é classificada da seguinte forma: TRG 4, regressão completa; TRG 3, ninhos de células isoladas; TRG 2, mais células cancerosas residuais mas fibrose ainda dominante; TRG 1, fibrose cancerígena residual que excede a fibrose, e TRG 0, ausência de alterações regressivas . Esta classificação sugere que o nosso paciente teve um cancro gástrico em declínio após quimioterapia FOLFOX pré-operatória, e foi classificado como uma resposta TRG 2.

No presente caso, realizámos 4 cursos de quimioterapia FOLFOX pré-operatória combinada e fomos capazes de realizar uma gastrectomia subtotal radical com dissecção de gânglios linfáticos D2. Os gânglios linfáticos para-aórticos não foram incluídos na dissecção, e o paciente viveu durante 38 meses. Não há regimes estabelecidos, número de cursos, ou extensão da cirurgia de conversão para pacientes com cancro gástrico de fase 4 até agora. São necessários mais estudos para investigar como a cirurgia de conversão pode ser utilizada eficazmente nestes pacientes.

Declaração de Ética

Foram obtidos do paciente mais informações para publicar este relatório de caso.

Declaração de Divulgação

Não há conflitos de interesse conhecidos associados a esta publicação.

Lee S, Oh SY, Kim SH, et al: Significância prognóstica da proporção de linfócitos neutrófilos e da proporção de linfócitos plaquetários em doentes avançados com cancro gástrico tratados com quimioterapia FOLFOX. BMC Cancer 2013;13: 1.

Byoung Jo Suh, MD, PhD

Departamento de Cirurgia, Haeundae Paik Hospital

Inje University College of Medicine, 875 Haeundaero

Haeundaegu, Busan 612-862 (Coreia do Sul)

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