Een geval van gevorderde maagkanker met para-auortale lymfekliermetastase behandeld met preoperatieve FOLFOX-chemotherapie gevolgd door radicale subtotale gastrectomie en D2 lymfeklierdissectie

Abstract

We melden de casus van een 73-jarige vrouw bij wie gevorderde maagkanker werd vastgesteld. Met behulp van oesofagogastroduodenoscopie werd Borrmann type 3 gevorderde maagkanker ter hoogte van het maagantrum gediagnosticeerd. Een biopsie toonde een slecht gedifferentieerd adenocarcinoom. Abdominopelvische computertomografie (CT) en 18F-fluorodeoxyglucose positron emissie tomografie-CT (FDG-PET-CT) scans toonden meerdere lymfekliermetastasen, met inbegrip van de para-aortale lymfeknopen. Systemische chemotherapie met 5-fluoruracil (5-FU), oxaliplatin, en leucovorin (FOLFOX) werd gestart. Een abdominopelvische CT-scan, genomen na 4 cycli chemotherapie, toonde verbetering van de ulceroinfiltratieve maaglaesie en duidelijke regressie van verschillende vergrote lymfeklieren. Daarom voerden wij een subtotale gastrectomie uit met D2 lymfadenectomie. Het postoperatieve histopathologische rapport was een vroeg maagcarcinoom zonder lymfekliermetastasen in de 48 geresecteerde lymfeklieren. Na de operatie werden nog 4 cycli FOLFOX chemotherapie uitgevoerd. Een FDG-PET-CT scan die 12 maanden na de operatie werd gemaakt, toonde geen duidelijke aanwijzingen van lokaal recidief of verre metastase, en de eerder genoteerde retroperitoneale lymfeklieren waren verdwenen. Een FDG-PET-CT die 16 maanden na de operatie werd gemaakt, toonde meerdere lymfekliermetastasen, waaronder de linker supraclaviculaire lymfeklier. Ondanks 8 cycli secundaire chemotherapie met 5-FU, irinotecan en leucovorine (FOLFIRI) en radiotherapie overleed de patiënt 38 maanden na de operatie.

© 2017 The Author(s)Published by S. Karger AG, Basel

Inleiding

Hoewel de prognose van maagkanker is verbeterd, hebben patiënten met gevorderde maagkanker en verre metastasen slechte uitkomsten en overlijden de meesten van hen binnen 12 maanden. Systemische chemotherapie is de belangrijkste behandeling voor maagkanker in stadium 4. Verschillende rapporten hebben aangetoond dat conversiechirurgie effectief is na systemische chemotherapie. De combinatiebehandeling met 5-fluorouracil (5-FU), oxaliplatine en leucovorine (FOLFOX) is de standaardbehandeling voor de behandeling van colorectale kanker. Dit schema wordt ook gebruikt voor maagkanker. Hier rapporteren wij een geval van gevorderde maagkanker met para-aortale lymfekliermetastase behandeld met een subtotale gastrectomie en D2 lymfeklierdissectie na preoperatieve FOLFOX chemotherapie.

Casuspresentatie

Een 73-jarige vrouw die leed aan epigastrische pijn werd gediagnosticeerd met gevorderde maagkanker na een oesofagogastroduodenoscopie. Esophagogastroduodenoscopie toonde Borrmann type 3 gevorderde maagkanker gelokaliseerd in het maagantrum (Fig. 1). Het biopsieresultaat was slecht gedifferentieerd adenocarcinoom. Een abdominale driedimensionale computertomografie (CT) scan (Fig. 2) en 18F-fluorodeoxyglucose positron emissie tomografie-CT (FDG-PET-CT) scan (Fig. 3) toonden een ulceroinfiltratieve maaglaesie in het midden tot onderlichaam langs de mindere kromming en meerdere vergrote conglomeraat gemetastaseerde lymfeklieren in het perigastrische, gastrohepatische ligament, en het splenische hilum, en retropancreatische, portocavale, en aortocavale porties werden genoteerd. Bijgevolg werd bij de patiënt de diagnose cT3N3M1 maagkanker gesteld. Wij besloten systemische FOLFOX chemotherapie toe te passen. Oxaliplatine (100 mg/m2) werd gedurende 2 uur toegediend, en 100 mg/m2 folinezuur werd gevolgd door een 46 uur durende continue infusie van 2.400 mg/m2 5-FU. Een abdominopelvische CT-scan genomen na 2 cycli van systemische chemotherapie toonde een verbeterende ulceroinfiltratieve maaglaesie en duidelijke regressie van meerdere vergrote conglomeraat gemetastaseerde lymfeklieren in de perigastrische, gastrophepatic, splenic hilum, retropancreatic, porta hepatis, portocaval, en aortocaval porties (Fig. 4). Wij voerden een radicale subtotale gastrectomie uit met D2 lymfeklierresectie na 4 cycli FOLFOX chemotherapie. Het postoperatieve pathologische rapport was een vroeg maagcarcinoom gelegen in het midden van de onderste kromming van het maaglichaam en matig gedifferentieerd tubulair adenocarcinoom. De invasiediepte was de muscularis mucosa (pT1a), en er werden geen metastasen gevonden in de 48 geresecteerde lymfeklieren. Er werd geen lymfatische, veneuze of perineurale invasie vastgesteld. De patiënte werd 10 dagen na de operatie ontslagen zonder enige postoperatieve complicaties. De patiënt werd gevolgd met regelmatige controles op de polikliniek, en er werden nog 4 cycli FOLFOX chemotherapie toegediend. Een PET-CT scan die 12 maanden na de operatie werd gemaakt, toonde geen duidelijke aanwijzingen van lokaal recidief of verre metastasen en het verdwijnen van eerder genoteerde retroperitoneale lymfeklieren (Fig. 5). De patiënte wilde stoppen met de FOLFOX chemotherapie vanwege ouderdomsgerelateerde zorgen. Een FDG-PET-CT-scan die 16 maanden na de operatie werd gemaakt, toonde meerdere lymfekliermetastasen, waaronder die in het linker supraclaviculaire, paratracheale, para-aortale en retrocavale gebied, evenals botmetastasen in beide femur, het heiligbeen, lendenwervels 4 en 5, en de linker zesde rib (fig. 6). Ultrasonografisch geleide fijne-naald aspiratiebiopsie van de linker supraclaviculaire lymfeklier toonde slecht gedifferentieerd metastatisch adenocarcinoom. Na de diagnose van een recidief werd secundaire chemotherapie met 2.400 mg/m2 lichaamsoppervlak 5-FU, 180 mg/m2 irinotecan, en 200 mg/m2 leucovorin (FOLFIRI), evenals 30 Gy radiotherapie gedurende 2 weken toegediend aan de linker supraclaviculaire lymfeklier en metastatische botlaesies. In totaal werden 8 cycli FOLFIRI-chemotherapie en in totaal 10.200 Gy radiotherapie uitgevoerd. Ondanks de secundaire chemotherapie en radiotherapie overleed de patiënte 38 maanden na de operatie.

Discussie

Een radicale operatie, dat wil zeggen een volledige macroscopische verwijdering van een tumor en lymfeklieren, is essentieel voor een genezing van maagkanker . De 5-jaars overall survival van de meeste patiënten met maagkanker en een regionale of verre metastase is teleurstellend, en een mediane overlevingsduur van >12 maanden is met geen enkele chemotherapiecombinatie bereikt . Neoadjuvante chemotherapie is echter bestudeerd in gevallen van onresectabele plaatselijk gevorderde maagkanker met omvangrijke lymfeklieren. Conversiechirurgie is het resecteren van eerder niet-resectabele kanker die resectabel wordt omdat de laesie regresseert na systemische chemotherapie. Er zijn enkele studies beschikbaar over conversiechirurgie bij maagkanker in stadium 4. Fujitani et al. meldden dat de waarde van conversiechirurgie in een gerandomiseerd onderzoek moet worden onderzocht en dat conversiechirurgie een behandelingsoptie zou kunnen zijn, aangezien in het REGATTA-onderzoek geen overlevingsvoordeel werd aangetoond van eerst opereren bij een niet-resectabele factor. De 3-jaarsoverleving van patiënten met een para-aortakliermetastase (PAN) die een operatie ondergingen was slechts 5%, en tumoren met PAN worden in westerse landen bijna altijd als chirurgisch ongeneeslijk beschouwd, volgens de Japan Clinical Oncology Group (JCOG) . De potentiële voordelen van het preoperatief toedienen van een chemotherapeutisch regime omvatten het verhogen van de waarschijnlijkheid van curatieve resectie door het verkleinen van de tumor, het elimineren van micrometastasen, snelle verbetering van tumorgerelateerde symptomen, en het bepalen of de tumor gevoelig is voor chemotherapie. FOLFOX is de standaardbehandeling voor patiënten met uitgezaaide colorectale kanker of kanker in een vergevorderd stadium, en 5-FU is het belangrijkste chemotherapeutische middel dat wordt gebruikt voor de behandeling van gevorderde maagkanker, met een responspercentage als enkelvoudig middel van 21% en een mediane overlevingsduur van 6-7 maanden. Het platina-agens van de derde generatie oxaliplatin is een alkylerend agens met het 1,2-diaminocyclohexaan-dragerligand en is doeltreffend voor de behandeling van gevorderde maagkanker. Verschillende studies hebben gerapporteerd dat FOLFOX combinatiechemotherapie effectief is voor onresectabele gevorderde of recidiverende maagkanker met aanvaardbare verdraagbaarheid door patiënten . In ons geval toonde een abdominopelvische CT-scan verbetering van de ulceroinfiltratieve maaglaesie en duidelijke regressie van meerdere vergrote conglomeraat gemetastaseerde lymfeklieren na toediening van 2 cycli van het FOLFOX-regime. Zodra de maagkanker gemetastaseerd is naar de para-aortale lymfeklieren, wordt het geclassificeerd als M1 knoopkanker volgens de Internationale Unie tegen Kanker tumor-node-metastase classificatie, en uitgebreide dissectie van de knopen in dit gebied verbetert de algehele of recidiefvrije overleving niet in vergelijking met die van een D2 lymfadenectomie . De rol van PAN dissectie voor tumoren behandeld met neoadjuvante chemotherapie is onbekend. In de JCOG 9501 studie had 8,5% van de patiënten metastasen in PANs, maar het exciseren van de knopen verbeterde de overleving niet in vergelijking met D2 alleen . In ons geval verdween PAN, dat op een FDG-PET-CT scan werd vastgesteld, na 3 cycli FOLFOX chemotherapie. Het pathologisch rapport na de radicale subtotale gastrectomie met D2 dissectie vermeldde dat de diepte van de tumorinvasie tot in de muscularis mucosa (pT1a) en het lymfatische gebied was; de veneuze en perineurale gebieden waren niet binnengedrongen. Minder dan een derde van de cellen waren levensvatbaar als gevolg van de chemotherapeutische effecten. Verscheidene lymfeknopen vertoonden schuimcellen met fibrose maar geen kankercellen in de 48 ontleedde knopen. De pathologische respons en histologische tumorregressie zijn belangrijke voorspellers van overleving bij patiënten met maagkanker. De pathologische respons op neoadjuvante chemotherapie kan worden geëvalueerd aan de hand van de tumorregressie graad (TRG). Regressie wordt als volgt gegradeerd: TRG 4, volledige regressie; TRG 3, geïsoleerde celnesten; TRG 2, meer residuele kankercellen maar fibrose nog steeds dominant; TRG 1, residuele kanker die fibrose ontgroeit, en TRG 0, afwezigheid van regressieve veranderingen . Deze indeling suggereert dat onze patiënt een downstaged maagkanker had na preoperatieve FOLFOX chemotherapie, en werd geclassificeerd als een TRG 2 respons.

In het huidige geval voerden we 4 kuren preoperatieve FOLFOX gecombineerde chemotherapie uit en waren we in staat om een radicale subtotale gastrectomie uit te voeren met D2 lymfeklier dissectie. De para-aortale lymfeklieren werden niet meegenomen in de dissectie, en de patiënt leefde nog 38 maanden. Er zijn tot nu toe geen vastgestelde regimes, aantal kuren of omvang van conversiechirurgie voor patiënten met stadium 4 maagkanker. Verdere studies zijn nodig om te onderzoeken hoe conversiechirurgie effectief kan worden toegepast bij deze patiënten.

Statement of Ethics

Verschreven geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt om dit case report te publiceren.

Disclosure Statement

Er zijn geen belangenconflicten bekend in verband met deze publicatie.