3. Dyskusja
Wymienione klasyczne objawy asfiksji (wybroczyny w spojówkach, trzewiach i/lub skórze, obrzęk mózgu i/lub płuc, przekrwienie trzewi, płynność krwi) są od wielu lat stosowane w diagnostyce zgonu z powodu asfiksji. Wiadomo jednak, że te wyniki badań autopsyjnych są niespecyficzne i mogą występować w różnych innych przyczynach zgonu. Dlatego pewny wniosek zależy głównie od okoliczności zdarzenia, zwłaszcza w przypadku asfiksji pozycyjnej (ryc. (ryc. 22 i i33).
Znalezione ciało siedzące w nieprawidłowej pozycji.
Ciało znalezione uwięzione w drzwiach z wąskim otworem okiennym.
Bell i wsp. jako pierwsi użyli tego terminu, wraz z zasugerowaniem pewnych kryteriów, które mogłyby pomóc w skomplikowanej diagnozie. Nawet jeśli niektóre z kryteriów zostały zakwestionowane przez nowsze publikacje, takie jak wymóg, że ciało ludzkie nie może być zmuszone do nieprawidłowej pozycji, większość autorów nadal w dużej mierze opiera się na głównych ocenach dokonanych. Kryteria te zasadniczo można podsumować w następujący sposób:
-
Negatywne wyniki autopsji lub pewne oznaki asfiksji.
-
Ułożenie ciała musi zakłócać normalną wymianę gazową.
-
Musi być niemożliwe, aby osoba badana zmieniła pozycję na inną.
-
Inne przyczyny zgonu (naturalne i nienaturalne) muszą być wykluczone.
W powyższym opisie przypadku zmarły wydaje się spełniać te kryteria, ponieważ jego pozycja znacznie utrudniała prawidłowe oddychanie, przyczyny niemożności samouwolnienia się były oczywiste, a w morfologii nie stwierdzono śmiertelnych zmian.
Od czasu pierwszej wzmianki o asfiksji pozycyjnej w 1992 r. odnotowano wiele przypadków, w których uznano ją za przyczynę zgonu. Dalszy przegląd piśmiennictwa wykazał 37 przypadków (Tabela 1)1) spełniających ustalone warunki (zgłoszone indywidualne opisy dorosłych osób od 1992 roku, spełniające kryteria asfiksji pozycyjnej, o której mowa powyżej). Pominięto asfiksję restrykcyjną, celowaną formę asfiksji pozycyjnej, będącą nadal przedmiotem dyskusji.
Tabela 1
Zawarte opisy przypadków.
Jedną z częściej opisywanych w literaturze pozycji jest odwrócenie całej lub tylko górnej części ciała (stwierdzone w 23 z 37 przypadków). Pozycja ta ma silny negatywny wpływ na hemodynamikę organizmu. Ruch przepony powoduje wzrost ciśnienia opłucnowego i śródpiersiowego, co podnosi systemowy i płucny opór naczyniowy, a jednocześnie obniża przepływ w żyle głównej dolnej i powrót żylny do serca. W ten sposób, na skutek zwiększenia obciążenia następczego, zmniejszenia obciążenia wstępnego i uruchomienia odruchu tętniczego, dochodzi do spadku rzutu serca. Inwersja powoduje również wzrost ciśnienia hydrostatycznego w układzie żylnym głowy, szyi i klatki piersiowej oraz wzrost ciśnienia statycznego w zatoce szyjnej. Zwiększone ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, zmniejszony powrót żylny i sprowokowany odruch z zatoki szyjnej są znanymi czynnikami, mogącymi wpływać na kurczliwość serca i wywoływać bradykardię. Natomiast retencja żylna w kończynach spowodowana grawitacją może prowadzić nawet do 20% utraty objętości krwi krążącej, powodując względną hipowolemię, dalsze zmniejszenie powrotu żylnego. Wydaje się zatem, że zwiększona objętość krwi w górnej połowie ciała wywołuje negatywny efekt sercowo-naczyniowy poprzez wiele współdziałających procesów (ryc. (ryc.4),4), prowadząc do nieodpowiedniego krążenia i dystrybucji tlenu.
Współdziałanie negatywnych czynników sercowo-naczyniowych.
Niektórzy autorzy sugerują, że istotną składową może być również ograniczenie ruchów klatki piersiowej, które może powstać w wyniku napinania mięśni w odpowiedzi na podwieszenie (mocowanie klatki piersiowej na wydechu) i/lub swobodne zwisanie ramion (mocowanie klatki piersiowej na wdechu). Dodatkowo, badania na zwierzętach wykazały istotny wpływ ucisku trzewi brzusznych na przeponę w wyniku działania siły grawitacji, który może być dodatkowo nasilony przez zwiększone ciśnienie w wyniku kompresji tułowia. W badaniach nad zespołem przedziału brzusznego wykazano, że podwyższone ciśnienie wewnątrzbrzuszne wywołuje ucisk miąższu płucnego. W konsekwencji prowadzi to do dysfunkcji układu oddechowego, charakteryzującej się zmniejszeniem całkowitej i zwiększeniem nieunaczynionej objętości płuc, a także zmniejszeniem dyfuzji gazów przez błonę pęcherzykowo-kapilarną. W istocie, wtórny zespół ostrej niewydolności oddechowej nie jest rzadkością wśród pacjentów z zespołem przedziału brzusznego.
Uniemożliwienie ruchów oddechowych jest dominującym czynnikiem w większości innych zidentyfikowanych pozycji, nie związanych z odwróceniem ciała. Poza wymienionymi mechanizmami może to być również osiągnięte przez hiperfleksję, hiperekstensję lub skrępowanie tułowia (wymienione w 7 przypadkach, zwykle razem z hiperfleksją/hiperekstensją szyi). Ze względu na kilka dodatkowych mięśni oddechowych powstających bezpośrednio z łopatki i kręgosłupa, warunki te mogą powodować, że mięśnie ograniczają ścianę klatki piersiowej przy ekstremalnym wydechu lub wdechu, co utrudnia oddychanie i ostatecznie prowadzi do zmęczenia mięśni oddechowych i hipoksji. Tak więc, jak widać w przypadku, siła na każdym ramieniu od bycia pociągniętym przez rotację wału utrwaliłaby klatkę piersiową w rozszerzonej pozycji, powodując podobny negatywny wpływ na oddychanie, jak widziany u ofiar ukrzyżowania.
Ponadto, nieprawidłowe ustawienie szyi (hiperfleksja ustalona jako najczęstsza, z lub bez hiperfleksji tułowia opisana w 11 przypadkach) została zgłoszona, aby spowodować częściową lub całkowitą zewnętrzną niedrożność dróg oddechowych, zapobiegając normalnemu natlenowaniu krwi. Jest to szczególnie istotne, gdy osoba jest nieprzytomna, ponieważ badania wykazują, że pozycja głowy ma znaczący wpływ na zapadanie się biernych górnych dróg oddechowych i podatność na niedrożność dróg oddechowych podczas snu i sedacji.
Opisano wiele czynników ryzyka i warunków predysponujących do asfiksji pozycyjnej. Do najszerzej dyskutowanych należą te, które upośledzają funkcje poznawcze i prawidłowe odruchy jednostki, takie jak upojenie alkoholowe czy choroba organiczna. Częstym zagrożeniem jest alkohol – połowa z 37 badanych była nietrzeźwa, a średnie pośmiertne stężenie alkoholu we krwi wynosiło 2,5 g/L (1,3-3,5 g/L). Stężenia te są zwykle wystarczające do wyjaśnienia braku próby samouwolnienia, jak również mają istotny upośledzający wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Otyłość była opisywana jako istotna przyczyna niezdolności do podniesienia się z pozycji odwróconej. W sumie u 10 osób opisano znaczną nadwagę (średnia BMI 36,9 ), z czego u 8 stwierdzono pozycję ciała z głową w dół. Nie dziwi więc, że badania wykazały, iż pewne ułożenie pacjentów otyłych (chirurgiczne), w którym głowa znajduje się niżej niż reszta ciała, ma godny uwagi negatywny efekt krążeniowo-oddechowy, nie obserwowany u pacjentów nieotyłych. Innymi powszechnie wyróżnianymi cechami są starszy wiek i zdecydowana przewaga mężczyzn (31 mężczyzn, średnia wieku 48,1 ± 18,3 i 5 kobiet, średnia wieku 61,3 ± 23,3). Większość (91,9%) przypadków uznano za wypadek (Tabela (Tabela22).
Tabela 2
Charakterystyka ofiary.
