PMC

Główne przesłanie

Sulfonamidy są powszechnie stosowane w podstawowej opiece zdrowotnej. Chociaż trimetoprim-sulfametoksazol i inne kombinacje sulfa-antybiotyków są szczególnie szeroko stosowane (sulfonamidy były pierwszymi antybiotykami wprowadzonymi w 1936 roku), ta klasa leków obejmuje również wiele środków nieantybiotykowych. W tabeli 1 wymieniono najczęściej stosowane w Kanadzie leki zawierające cząsteczkę sulfa (SO2NH2). Kilka z tych leków jest rzadko uważanych za sulfonamidy.

Działania niepożądane antybiotyków sulfa są stosunkowo częste w porównaniu z takimi reakcjami na inne leki przeciwbakteryjne. Szacuje się, że reakcje niepożądane występują u 3% kursów,1 ale tylko 3% z nich to prawdziwa nadwrażliwość.2 Niestety, reakcje nadwrażliwości na sulfonamidy mogą być ciężkie, a nawet zagrażające życiu. Obejmują one natychmiastowe reakcje anafilaktyczne z udziałem immunoglobuliny E oraz nasilone reakcje dermatologiczne, takie jak zespół Stevensa-Johnsona. Reakcje nadwrażliwości częściej charakteryzują się gorączką lub wysypką plamisto-grudkową, która pojawia się po 7 do 14 dniach od rozpoczęcia stosowania szkodliwego czynnika.2 Nie ma wiarygodnego testu skórnego, który wykluczyłby lub potwierdził alergię na sulfę.

Istnieją istotne różnice chemiczne między antybiotykami sulfowymi i nieantybiotykami. Większość autorów zgadza się, że nieantybiotyki rzadziej wywołują ciężkie reakcje, a różnice chemiczne między antybiotykami sulfowymi i nieantybiotykami sprawiają, że prawdziwa reaktywność krzyżowa jest bardzo mało prawdopodobna.1-3 W literaturze istnieje tylko jeden opis przypadku anafilaksji wywołanej przez furosemid4; autorzy nie byli w stanie udowodnić, że alergen był w rzeczywistości chemicznie związany z cząsteczką sulfy.5

Prawdopodobnie najbardziej uspokajające dowody pochodzą od Stroma i wsp,1 którzy w elegancki sposób przekształcili United Kingdom General Practice Research Database w retrospektywne badanie kohortowe (poziom dowodów II), aby wykazać, że podawanie nieantybiotyków sulfowych pacjentom z alergią na sulfy (antybiotyki) w wywiadzie wiąże się z niewielkim ryzykiem reaktywności krzyżowej. Autorzy dokonali przeglądu kart 969 pacjentów, u których wystąpiły reakcje alergiczne na antybiotyki sulfonamidowe i 19 257 pacjentów, u których nie wystąpiły. Wszyscy ci pacjenci otrzymywali następnie sulfonamidowe antybiotyki nie będące antybiotykami. W przypadku tego badania „alergia” została zdefiniowana bardzo szeroko i obejmowała rozwój wyprysku i różnych nieokreślonych działań niepożądanych w ciągu pełnego miesiąca od otrzymania danego leku, co sprawia, że niedoszacowanie tendencyjności jest mało prawdopodobne. Chociaż Strom i współpracownicy stwierdzili, że pacjenci uczuleni na antybiotyki sulfonamidowe częściej niż pacjenci niealergiczni reagowali na antybiotyki sulfonamidowe (9,9% vs 1,1%), stwierdzili również, że wskaźnik reakcji był jeszcze większy wśród pacjentów uczulonych na penicyliny, którzy otrzymali antybiotyki sulfonamidowe (14,2%). Penicyliny nie mają cząsteczki sulfonamidowej, więc badacze twierdzili, że jakakolwiek reaktywność krzyżowa sulfonamidów wydaje się być związana przede wszystkim z większą predyspozycją do reakcji alergicznych w ogóle wśród pacjentów uczulonych na antybiotyki sulfonamidowe, a nie ze specyficzną nadwrażliwością na sulfy.

W naszym przypadku, poprzednie reakcje naszego pacjenta na leki „sulfa” i hydrochlorotiazyd nie były dobrze udokumentowane, a ani ona, ani farmaceuta nie mogli przypomnieć sobie specyficznej natury tych reakcji. Ponieważ pacjentka uważała, że jej reakcje są poważne, a jej uczulenie obejmowało zarówno antybiotyki, jak i nieantybiotyki sulfonamidowe, byłem zmuszony znaleźć alternatywę dla furosemidu.

Spojrzenie na Tabelę 1 pokazuje, że większość leków moczopędnych to pochodne sulfonamidów. Jedynymi lekami moczopędnymi, które nimi nie są, są leki moczopędne oszczędzające potas (triamteren, spironolakton i amiloryd) oraz kwas etakrynowy.6 W tym czasie farmaceuta poinformował mnie, że nie ma na stanie kwasu etakrynowego, więc wybrałem amiloryd. Zdawałem sobie sprawę, że nie ma on takiego samego działania natriuretycznego jak kwas etakrynowy, środek z wyboru w tym przypadku, i że pacjentka wymaga ścisłej obserwacji, ponieważ przyjmuje również inhibitor konwertazy angiotensyny. Niektórzy mogliby argumentować, że spironolakton, lek oszczędzający potas o silnym działaniu antyaldosteronowym, byłby lepszy, opierając się na przełomowym badaniu Randomized Aldactone Evaluation Study7 , które wykazało poprawę przeżywalności wśród pacjentów z ciężką (klasa III lub IV) zastoinową niewydolnością serca stosujących ten lek. Mój pacjent nie miał jednak takiego stopnia zaawansowania choroby. Kilka tygodni po rozpoczęciu podawania amilorydu (10 mg doustnie dziennie) u pani MacDonald wystąpiła hiperkaliemia (K+ = 6,3 mmol/l). W tym czasie apteka otrzymała jednak tabletki z kwasem etakrynowym, a moja pacjentka dobrze sobie radzi z tym lekiem w dawce 50 mg dziennie i nie skarży się już na duszność ani obrzęki.

.