Diskussion
Die Beschreibung und anschließende Klassifikation von lumbalen Hernien hat sich im Laufe der Jahre verändert. Frühe Kategorien basierten auf dem Inhalt der Hernie. In jüngster Zeit klassifizierten Loukas et al4,5 die 2 Dreiecke in 4 Typen, abhängig von der Fläche. Die Einteilung der Dreiecke in 4 Typen ist ziemlich komplex und ist vielleicht am nützlichsten für Radiologen und Chirurgen. Für den Praktiker der Manuellen Medizin wird die Kenntnis der allgemeinen anatomischen Lage, der Ursachen und der relevanten klinischen Befunde von Lendenbrüchen für ein leichteres Verständnis sorgen und zu besseren klinischen Ergebnissen beitragen.
Lumbale Hernien können angeboren oder erworben sein. Angeborene Fälle sind sehr selten und treten häufig zusammen mit anderen Anomalien auf, wie z. B. Hodenhochstand, beidseitige Nierenagenesie und lumbokostovertebrales Syndrom.6 Erworbene Lendenhernien machen 80 % der Fälle aus und werden entweder als primär oder sekundär klassifiziert. Primäre Fälle sind nicht-traumatisch und machen mehr als die Hälfte der erworbenen Hernien aus.4 Fünfundzwanzig Prozent der lumbalen Hernien werden als sekundär eingestuft. Diese stehen im Zusammenhang mit Traumata, wie z. B. Autounfällen, Stürzen und stumpfen Traumata, oder Operationen, wie z. B. Nierenoperationen, Flankenschnitte und Entnahme von Beckenknochentransplantaten.7,8 Der Inhalt der Hernien kann retroperitoneales Fett, Kolon, Dünndarm oder Niere sein.
Das obere oder Grynfeltt-Dreieck (Abb. 1) hat eine inkonsistente Morphologie und kann nach Watson9 tatsächlich eine viereckige, deltoidale, trapezförmige oder polyedrische Form haben. Die konsistenteste Beschreibung in der Literatur ist ein umgekehrtes Dreieck, Apex kaudal, unterhalb der 12. Rippe. Die mediale Begrenzung ist der Musculus erector spinae, und der Musculus obliquus internus bildet die laterale Begrenzung. Primäre Läsionen im oberen Dreieck werden häufiger gesehen als solche im unteren Dreieck. Dies kann auf die größere Größe und inhärente Schwäche im Vergleich zum unteren Dreieck zurückzuführen sein.10
Diagramm des superioren und inferioren Lumbaldreiecks.
Das inferiore oder Petit-Dreieck ist kleiner als das obere und liegt apex cephalic (Abb. 1). Der Beckenkamm bildet die Basis, wobei der Musculus obliquus externus den lateralen und der Latissimus dorsi den medialen Rand bildet. Sekundäre traumatische Hernien finden sich am häufigsten im inferioren Dreieck.11
Klinische Befunde sind nicht immer eindeutig, aber gute Palpationsfähigkeiten und eine vollständige Anamnese helfen dem Kliniker, die richtige Diagnose zu stellen. Rücken- und Bauchschmerzen sind bei vielen Patienten mit lumbalen Hernien üblich.12 Es handelt sich typischerweise um einen unbestimmten Schmerz mit unterschiedlicher Intensität, der aber vom Patienten als eine bestimmte Stelle mit Empfindlichkeit beschrieben werden kann. Die Palpation hilft, einen häufigen klinischen Befund zu bestätigen, nämlich eine Ausbuchtung über einem der beiden Dreiecke, die ebenfalls oft vom Patienten entdeckt wird.10,13 Die Ausbuchtung kann sich beim Husten oder Strampeln stärker bemerkbar machen und sich manchmal in Bauchlage zurückbilden. Wie bei den oben beschriebenen Fällen hilft die Palpation bei der Unterscheidung der Defekte in den Dreiecken. Zu den Herausforderungen für eine genaue Diagnose gehören Personen, die kürzlich eine beträchtliche Menge an Gewicht verloren haben, oder der fettleibige Patient, besonders wenn die Hernie klein ist. Häufige Erkrankungen, die den Kliniker dazu veranlassen können, eine lumbale Hernie zu übersehen, sind Lumbago, lumbales radikuläres Syndrom oder lumbale somatische Dysfunktion. Dieses Problem wird keine radikulären Anzeichen oder Symptome haben; und der Bereich der Beschwerde wird seitlich der Wirbelsäule sein, manchmal ein spezifischer Punkt des Schmerzes. Eine lumbale Hernie kann mit einem Lipom, einem Tumor, einem chronischen Abszess, einem Fibrom oder, wenn ein Trauma vorliegt, mit einem Flankenhämatom verwechselt werden, was eine erweiterte Bildgebung erforderlich macht.14 Zu den Komplikationen von lumbalen Hernien gehören Einklemmung, Darmverschluss, Strangulation und Volvulus.15,16 Die einzige Behandlung ist die Operation.1 Es würde den Rahmen dieses Artikels sprengen, auf die chirurgischen Verfahren zur Behebung dieser Defekte einzugehen.
Die Computertomographie (CT) ist ein nützliches Hilfsmittel, um lumbale Hernien von anderen Erkrankungen zu unterscheiden. In der Literatur überwiegt die Verwendung der CT bei der Diagnose von Bauchwandhernien. Obwohl einige Autoren auf die Verwendung der MRT verweisen, konnten wir bei unserer Literatursuche keine spezifischen Studien zur Verwendung der MRT bei der Diagnose von Bauchwand-, insbesondere Lendenwandhernien, finden. Es wurde ein Fallbericht gefunden, der die Verwendung von Ultraschall bei der Diagnose von lumbalen Hernien befürwortet, was in erster Linie auf die Tragbarkeit der Modalität zurückzuführen ist, die sie in einigen Gegenden leichter zugänglich macht.17 Die Fähigkeit, Defekte zwischen Muskel- und Faszienschichten zu erkennen, hernierte Eingeweide zu visualisieren und eine Hernie von Nieren- und anderen Weichteiltumoren zu unterscheiden, ist einer der von mehreren Autoren beschriebenen Vorteile der CT gegenüber anderen Bildgebungsmodalitäten.11,15,16,18-20 Aguirre et al20 nennen neben anderen Begründungen die multiplanaren Fähigkeiten der Multi-Detektor-Reihen-CT als besonders nützlich wegen der außergewöhnlichen anatomischen Darstellung.