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3. Diskussion

Die genannten klassischen Asphyxiezeichen (petechiale Blutungen der Bindehäute, der Eingeweide und/oder der Haut, zerebrale und/oder pulmonale Ödeme, viszerale Stauungen, Verflüssigung des Blutes) werden seit vielen Jahren in der Diagnose des Asphyxie-Todes verwendet. Diese Autopsiebefunde sind jedoch bekanntermaßen unspezifisch und können bei verschiedenen anderen Todesursachen auftreten. Ein sicherer Schluss hängt daher meist von den Umständen des Geschehens ab, insbesondere bei der Lageasphyxie (Abb. (Abb.22 und und33).

Bell et al. waren die ersten, die diesen Begriff verwendeten, zusammen mit dem Vorschlag bestimmter Kriterien, die bei der komplizierten Diagnose helfen könnten. Auch wenn einige der Kriterien durch neuere Veröffentlichungen in Frage gestellt wurden, wie z. B. die Forderung, dass der Körper nicht in die abnormale Position gezwungen werden kann, verlässt sich die Mehrheit der Autoren immer noch stark auf die getroffenen Hauptbewertungen. Diese Kriterien lassen sich im Wesentlichen wie folgt zusammenfassen:

• Negative Autopsie oder einige Anzeichen von Asphyxie.

• Die Körperposition muss den normalen Gasaustausch beeinträchtigen.

• Es muss dem Probanden unmöglich sein, sich in eine andere Position zu bewegen.

• Andere Todesursachen (natürliche und unnatürliche) müssen ausgeschlossen sein.

Im oben genannten Fallbericht scheint der Verstorbene die Kriterien zu erfüllen, da seine Position die normale Atmung deutlich beeinträchtigt, die Gründe für die Unfähigkeit zur Selbstbefreiung offensichtlich sind und keine fatalen morphologischen Befunde vorliegen.

Seit der ersten Erwähnung der Positionsasphyxie im Jahr 1992 wurde eine Reihe von Fällen berichtet, die sie als Todesursache deklarierten. Eine weitere Durchsicht der Literatur ergab 37 Fälle (Tab.1), die die festgelegten Bedingungen erfüllen (seit 1992 berichtete Einzelbeschreibungen von erwachsenen Personen, die die oben genannten Kriterien der Positionsasphyxie erfüllen). Die Restraint-Asphyxie, eine beabsichtigte Form der positionellen Asphyxie, die noch in der Diskussion ist, wurde ausgelassen.

Eine der in der Literatur am häufigsten berichteten Positionen ist die Inversion des gesamten oder nur des oberen Teils des Körpers (gefunden in 23 der 37 Fälle). Diese Position hat einen starken negativen Einfluss auf die Hämodynamik des Körpers. Die Bewegung des Zwerchfells erhöht den pleuralen und intrathorakalen Druck, was den systemischen und pulmonalen Gefäßwiderstand erhöht, während der Fluss in der unteren Hohlvene und der venöse Rückfluss zum Herzen gesenkt werden. Somit sinkt aufgrund einer Erhöhung der Nachlast, einer Verringerung der Vorlast und eines ausgelösten arteriellen Reflexes die Herzleistung. Die Inversion verursacht auch einen Anstieg des hydrostatischen Drucks der venösen Systeme von Kopf, Hals und Brustkorb sowie einen erhöhten statischen Druck im Sinus carotis. Der erhöhte intrathorakale Druck, der verminderte venöse Rückfluss und der provozierte Karotissinusreflex sind bekannte Faktoren, die die Herzkontraktilität beeinflussen und eine Bradykardie hervorrufen können. Während die venöse Retention in den Extremitäten aufgrund der Schwerkraft zu einem Verlust von bis zu 20 % des zirkulierenden Blutvolumens führen kann, was eine relative Hypovolämie verursacht, wird der venöse Rückfluss weiter reduziert. Daher scheint es, dass das erhöhte Blutvolumen in der oberen Körperhälfte durch mehrere interagierende Prozesse einen negativen kardiovaskulären Effekt induziert (Abb. (Abb.4),4), der zu einer unzureichenden Durchblutung und Sauerstoffverteilung führt.

Einige Autoren schlagen vor, dass auch die Einschränkung der Thoraxbewegungen eine wichtige Komponente sein könnte, die durch die Anspannung der Muskeln als Reaktion auf die Aufhängung (Fixierung des Brustkorbs in der Exspiration) und/oder auf die frei hängenden Arme (Fixierung des Brustkorbs in der Inspiration) entstehen könnte. Zusätzlich haben Tierstudien gezeigt, dass die abdominalen Eingeweide aufgrund der Schwerkraft auf das Zwerchfell drücken, was durch den erhöhten Druck als Folge eines komprimierten Rumpfes noch verstärkt werden kann. In den Studien zum abdominalen Kompartmentsyndrom hat sich gezeigt, dass der erhöhte intraabdominale Druck eine Kompression des Lungenparenchyms induziert. Infolgedessen führt dies zu einer respiratorischen Dysfunktion, die durch eine Abnahme des gesamten und eine Zunahme des nicht belüfteten Lungenvolumens sowie eine Abnahme der Gasdiffusion durch die Alveolar-Kapillarmembran gekennzeichnet ist. Tatsächlich ist ein sekundäres akutes Atemnotsyndrom bei Patienten mit abdominalem Kompartmentsyndrom keine Seltenheit.

Bei der Mehrzahl der anderen identifizierten Positionen, die nicht mit der Körperumkehrung zusammenhängen, ist die Behinderung der Atembewegungen der vorherrschende Faktor. Neben den genannten Mechanismen kann dies auch durch die Hyperflexion, Hyperextension oder Enge des Rumpfes (in 7 Fällen erwähnt, meist zusammen mit Nackenhyperflexion/Hyperextension) erreicht werden. Aufgrund mehrerer akzessorischer Atemmuskeln, die direkt von der Scapula und der Wirbelsäule ausgehen, können diese Bedingungen dazu führen, dass die Muskeln die Brustwand bei einer extremen Exspiration oder Inspiration einengen, was die Atmung erschwert und schließlich zu einer Ermüdung der Atemmuskulatur und Hypoxie führt. So würde, wie im Fall gesehen, die Kraft an jedem Arm, die durch die Rotation des Schafts gezogen wird, den Brustkorb in einer erweiterten Position fixieren, was eine ähnliche negative Auswirkung auf die Atmung hat, wie sie bei Opfern einer Kreuzigung gesehen wurde.

Darüber hinaus wurde berichtet, dass die abnormale Positionierung des Halses (Hyperflexion, die sich als die häufigste herausstellte, mit oder ohne Torso-Hyperflexion, die in 11 Fällen beschrieben wurde) zu einer teilweisen oder vollständigen Obstruktion der äußeren Atemwege führt, was eine normale Sauerstoffversorgung des Blutes verhindert. Dies ist besonders bemerkenswert, wenn die Person bewusstlos ist, da die Forschung zeigt, dass die Kopfhaltung eine deutliche Auswirkung auf die Kollapsibilität der passiven oberen Atemwege und die Anfälligkeit für eine Atemwegsobstruktion während des Schlafs und der Sedierung hat.

Eine Vielzahl von Risikofaktoren und Bedingungen, die eine Positionsasphyxie prädisponieren, wurden beschrieben. Diejenigen, die die kognitiven Funktionen und normalen Reflexe des Individuums beeinträchtigen, wie Intoxikation oder organische Erkrankungen, gehören zu den am meisten diskutierten. Alkohol ist ein häufiger Risikofaktor, da die Hälfte der 37 Probanden berauscht war, mit einer mittleren postmortalen Blutalkoholkonzentration von 2,5 g/L (1,3-3,5 g/L). Diese Werte reichen in der Regel aus, um den fehlenden Selbstbefreiungsversuch zu erklären, und haben zudem eine wichtige beeinträchtigende Wirkung auf das Herz-Kreislauf-System. Adipositas wurde als eine wesentliche Ursache für die Unfähigkeit, sich aus der Rückenlage zu erheben, beschrieben. Insgesamt wurden 10 Probanden als deutlich übergewichtig beschrieben (mittlerer BMI von 36,9 ), von denen 8 in einer Kopf-unten-Körperposition gefunden wurden. Es überrascht nicht, dass Studien gezeigt haben, dass eine bestimmte Lagerung von adipösen Patienten (chirurgisch), bei der der Kopf tiefer als der Rest des Körpers liegt, einen bemerkenswerten negativen kardiopulmonalen Effekt hat, der bei nicht adipösen Patienten nicht beobachtet wurde. Weitere charakteristische Merkmale sind ein höheres Alter und eine starke männliche Dominanz (31 Männer, Durchschnittsalter 48,1 ± 18,3 und 5 Frauen, Durchschnittsalter 61,3 ± 23,3). Die Mehrheit (91,9 %) der Fälle wurde als Unfall eingestuft (Tabelle 2).