Síndrome do stress tibial medial é relativamente comum em atletas de corrida e saltos. Consequentemente, este autor oferece uma revisão minuciosa da literatura e partilha conhecimentos da sua experiência no tratamento desta condição e na facilitação de um regresso rápido e sem dor à actividade plena.
O síndrome do stress tibial medial (MTSS) é uma das lesões mais comuns que ocorrem entre os atletas de corrida e salto. Embora o uso do termo “caneleiras” tenha começado há mais de 40 anos para descrever as dores nas pernas que ocorreram em atletas com MTSS, “caneleiras” também tem sido usado ao longo dos anos para descrever uma série de outros diagnósticos que causam dores nas pernas em atletas.1
Por esta razão, “dores nas pernas induzidas por exercício” e “dores nas pernas provocadas por exercício” tornaram-se termos mais populares.2,3 Estes termos descrevem a multiplicidade de diagnósticos que podem, juntamente com MTSS, causar dores nas pernas durante actividades atléticas. Tais termos incluem fractura de tensão tibial ou fibular, síndrome do compartimento de esforço crónico, estirpes ou lacerações musculares, compressão do nervo focal, hérnia fascial, radiculopatia lombossacral, claudicação vascular e síndrome de compressão da artéria poplítea.4,5
Drez cunhou pela primeira vez o termo “síndrome do stress tibial medial” no início da década de 1980.6 Em 1974, os investigadores utilizaram pela primeira vez os termos “síndrome do stress tibial” e “síndrome tibial medial” para descrever a dor tibial medial que ocorre frequentemente nas pernas de indivíduos activos.7,8 Outros nomes que têm sido utilizados nos últimos 30-mais anos para esta condição relativamente comum incluem síndrome da tíbia posterior, dor inflamatória da canela, periostite de tracção, periostite tibial, síndrome da tala da canela medial, síndrome do linguado e fascite tibial.9-15
A grande maioria dos indivíduos que desenvolvem a dor da MTSS participa em actividades de corrida ou salto, e a MTSS representa uma percentagem significativa de todas as lesões atléticas. Nos corredores, MTSS representa 9,4 a 17,3% de todas as lesões e é responsável por 22% de todas as lesões em dançarinos aeróbicos.13,16-18
Num estudo prospectivo de 124 recrutas militares, 35% desenvolveram MTSS durante o treino básico.19 Em dois estudos prospectivos separados de corredores de corta-mato do liceu, 12% de 125 corredores e 15,2% de 130 corredores desenvolveram MTSS.20,21 Num outro estudo prospectivo de 146 atletas colegiados que participaram em desportos de corrida e salto, 19,9% desenvolveram MTSS durante as suas épocas competitivas.22
As fêmeas também parecem ter muito mais probabilidades do que os machos de desenvolver MTSS. Num estudo de recrutas militares durante a formação básica, os investigadores encontraram recrutas femininas que desenvolveram MTSS a uma taxa 10 vezes superior à dos seus homólogos masculinos.23 Num outro estudo militar prospectivo, as fêmeas tinham apenas o dobro da probabilidade de desenvolver MTSS.19 Em dois estudos prospectivos de corredoras do ensino secundário entre países, as corredoras femininas tinham 2,5 a 6,5 vezes mais probabilidade de desenvolver MTSS do que os seus homólogos masculinos.20,21
Insights diagnósticos essenciais
A fim de diagnosticar MTSS correctamente e excluir outras patologias que possam causar dores nas pernas induzidas por exercício, é imperativo que o médico faça um bom historial e um exame físico adequado do pé e da extremidade inferior do paciente. Os pacientes com MTSS queixam-se invariavelmente de que a sua dor medial nas pernas se desenvolveu juntamente com um recente aumento das actividades de corrida ou saltos.
A dor da MTSS geralmente só ocorre durante a actividade, com a dor a diminuir rapidamente dentro de cinco minutos após a cessação da actividade. Se a dor persistir durante as actividades de marcha, o médico deve ter um alto índice de suspeita de fractura por stress medial da tíbia (MTSF). Estas podem ocorrer nas mesmas áreas da borda tibial medial que a MTSS.24 O exame clínico do paciente com MTSS mostrará uma sensibilidade difusa característica que ocorre ao longo dos dois terços distais da borda tibial medial.25 Ocasionalmente, o exame pode mostrar endurecimento localizado dentro dos tecidos moles logo a seguir à borda tibial medial.26
O teste diagnóstico é indicado no paciente com os sintomas de MTSS, especialmente se se suspeitar de MTSF. As radiografias de filme simples são invariavelmente normais na MTSS e serão também normais nas fases iniciais da MTSF.27 As radiografias ósseas trifásicas são muito sensíveis na detecção de MTSS com uma captação difusa de marcadores ao longo de uma secção relativamente longa da tíbia medial. Em contraste, a MTSF geralmente demonstra uma captação de marcadores mais intensa e focalizada dentro da borda medial da tíbia.28-31 No entanto, nos pacientes com fases iniciais de MTSS, as imagens de escaneamento ósseo nem sempre são positivas.32,33
Magnetic ressonance imaging (MRI) aumentou consideravelmente a capacidade de diagnóstico de MTSS e MTSF no atleta lesionado. A ressonância magnética permite a determinação da localização tridimensional do edema dentro do osso e tecidos moles da tíbia medial. Isto ajudou investigadores e clínicos a desenvolver uma melhor compreensão da fisiopatologia tanto da MTSS como da MTSF.
Fredericson e colegas utilizaram tanto a ressonância magnética como os estudos de varredura óssea para desenvolver um novo sistema de classificação da ressonância magnética para MTSS e MTSF baseado na localização e extensão do edema dentro do periósteo e medula óssea da tíbia medial.34 A sua investigação, juntamente com a investigação de outros, indica claramente que a MTSS pode ser, em muitos pacientes, um precursor ou um passo intermédio na progressão para a MTSF.35,36
Understanding The Tissue Stress Physiology Of MTSS
Ao longo dos anos, tem havido um interesse considerável sobre quais as estruturas ao longo da fronteira tibial medial são responsáveis pela dor da MTSS. Muitos investigadores especularam que o periósteo da tíbia medial era a fonte da lesão desde o espessamento periosteal, aumento da vascularidade e perda de osteócitos na tíbia medial estavam presentes nos doentes com MTSS.37
Contudo, nas biópsias dos tecidos moles da tíbia medial em doentes com MTSS, Johnell e colegas de trabalho encontraram evidência de periostite em apenas uma das 33 amostras.38 Da mesma forma, Detmer não mostrou evidência de periostite em 10 doentes que fizeram fasciotomia para MTSS.39
Outros especularam que o osso da própria tíbia medial era a localização da lesão tecidual em MTSS. Em apoio a esta teoria, Magnusson e colegas encontraram uma diminuição de 23% na densidade mineral óssea em atletas com MTSS.40 Num estudo posterior, que encontrou um aumento da densidade óssea em atletas que tinham recuperado de MTSS, os investigadores levantaram a hipótese de que as perdas da densidade mineral óssea que ocorrem com MTSS são reversíveis e não herdadas.41 Além disso, um estudo histológico confirmou que os pacientes com MTSS tinham aumentado a actividade metabólica dentro do osso da tíbia medial, o que levou à especulação de que a MTSS se devia a uma “microfractura de stress” da tíbia.38
Uma vez que tanto a RM como os estudos histológicos apontam para um processo contínuo de lesão óssea induzida pelo stress ao longo do tempo, existem agora provas consideráveis que sugerem que a MTSS e a MTSF são melhor classificadas como pontos ao longo de uma reacção contínua de stress do osso.42 Esta ideia de que a MTSS e a MTSF representam pontos diferentes ao longo de uma lesão contínua de stress ósseo está de acordo com a investigação clássica realizada por Johnson e colegas há mais de 47 anos.43 Estes investigadores mostraram um continuum de alterações histológicas no osso, incluindo o aumento da perda de densidade óssea com o aumento do stress ósseo, o que acaba por levar a fracturas de stress.
Osso é um tecido dinâmico que perderá densidade com o aumento do stress e ganhará densidade ao longo do tempo para se fortalecer e remodelar. Dado que, a aplicação de demasiado stress durante um período de tempo demasiado curto, sem tempo suficiente para a remodelação óssea, resultará numa lesão por reacção ao stress dentro do osso.44,45
Por conseguinte, no exemplo específico do atleta de corrida ou salto com dor medial da tíbia, MTSS e MTSF representam ambos pontos diferentes ao longo do contínuo de lesão por reacção ao stress na sua tíbia medial. Isto deve-se em última análise a alterações na estrutura microscópica dentro do osso da tíbia medial.38,40,43
Pesar Tração do tecido mole versus Flexão Óssea Como Etiologias Possíveis
Embora a maioria dos especialistas considere a MTSS como sendo principalmente uma lesão óssea, ainda há um debate considerável sobre quais os factores mecânicos que são mais responsáveis pela lesão óssea da tíbia medial que resulta na MTSS. Uma das etiologias biomecânicas propostas para a MTSS é que o músculo ou a fáscia exerce uma tracção excessiva ou forças de tracção na borda medial da tíbia. Os investigadores têm implicado os músculos tibial posterior (PT), flexor digitorum longus (FDL) e sola como sendo possíveis fontes de uma lesão de tracção na tíbia medial que poderia causar MTSS.14,39,46-49
A outra etiologia biomecânica proposta para a MTSS e a que tem vindo a ganhar cada vez mais favores é que a lesão óssea da MTSS se deve a uma flexão excessiva da tíbia durante as actividades de corrida e saltos. Na engenharia, é um facto bem conhecido que quando se colocam cargas axiais excêntricas através de uma estrutura relativamente longa e estreita, os momentos de flexão ocorrerão dentro dessa estrutura. Estes momentos de flexão, por sua vez, irão causar tensões excessivas na área daquela estrutura com a secção transversal mais estreita. Quanto maiores forem as forças que actuam sobre a estrutura e quanto mais longe estas forças se afastarem do eixo da linha média da estrutura, maior será a flexão e tensão dentro dessa estrutura.50,51
Em apoio da ideia de que os momentos de flexão excessiva da tíbia podem ser responsáveis por lesões de tensão na tíbia medial, tais como MTSS ou MTSF, Milgrom e colegas estudaram prospectivamente 295 recrutas militares.52 Os investigadores descobriram que os recrutas com as tíbias mais estreitas eram também os recrutas mais propensos a experimentar MTSF durante a formação básica. Outro estudo de recrutas militares descobriu também que os diâmetros transversais da tíbia mais pequenos aumentavam a probabilidade de fracturas de tensão tibial.53
Pertinent PearlsOn Biomechanical Treatment
O tratamento de pacientes com MTSS envolve não só a determinação das causas biomecânicas da lesão mas também a instituição de tratamentos mecânicos que permitirão ao atleta alcançar uma recuperação mais rápida rumo a actividades completas.
Após fazer o diagnóstico de MTSS, deve-se instruir o paciente a aplicar gelo na tíbia medial durante 20 minutos duas vezes por dia. Dizer também aos pacientes para reduzir as actividades de corrida, correr em superfícies mais macias e usar sapatos anti-pronação adequados. Na visita inicial, modificar palmilhas de sapatos ou órteses de venda livre com enchimento de feltro adesivo no calcanhar medial, arco medial e antepé medial para simular os efeitos mecânicos de uma órtese de pé personalizada. As órteses personalizadas para os pés são recomendadas para a grande maioria destes indivíduos, a menos que os seus sintomas sejam ligeiros e se tenham resolvido rapidamente com as medidas terapêuticas iniciais acima mencionadas.
A investigação anterior indicou que factores como o aumento da pronação do pé e o aumento do varo do antepé e do alinhamento do retropé estão associados a um risco acrescido de desenvolvimento de MTSS e MTSF. A investigação também demonstrou que a tracção do tecido mole tibial medial e a flexão tibial são as causas mecânicas mais prováveis de MTSS.19,54-60
Devido a essa investigação, quando se trata de reduzir a pronação da articulação subtalar (STJ) e a flexão tibial, os médicos concebem especificamente órteses de pé para MTSS com as seguintes características:
– 5 a 80 de posição de equilíbrio invertida;
– um esquiador de calcanhar medial de 2 a 4 mm;
– reboco de expansão medial mínima;
– um copo de calcanhar de 16 a 18 mm;
– postes de pé traseiro de 40/40 mm;
– uma cobertura de topo a todo o comprimento; e
– um varo de extensão do antepé plantar apenas para a primeira, segunda, terceira e quarta cabeça metatarso.24
Com efeito, deve-se conceber especificamente órteses personalizadas para o pé MTSS para deslocar a força de reacção no solo (GRF) em direcção ao aspecto medial do pé plantar. Isto não só reduz os momentos de pronação STJ como também reduz os momentos anormais de flexão do valgo na tíbia que provocam a MTSS. Ao apoiar o pé durante a corrida ou saltos com uma órtese de pé com varo, a GRF desloca-se medialmente. Isto alinhará mais as cargas através da tíbia ao longo do seu longo eixo, diminuindo assim o stress de flexão na borda medial da tíbia.24
Além disso, estas órteses especificamente concebidas para MTSS também diminuirão os momentos de pronação STJ. Isto irá diminuir a força de tracção dos músculos da tíbia medial e da fáscia que também podem contribuir para a dor da MTSS. Nos meus 25 anos de tratamento de atletas, tais órteses personalizadas provaram ser muito eficazes em permitir um regresso mais rápido às actividades de corrida e salto.
Em Conclusão
Compreender o diagnóstico, fisiopatologia, etiologia biomecânica e métodos eficazes de tratamento de órteses para lesões de stress da tíbia medial (tais como MTSS e MTSF) é a chave para permitir que os pacientes activos retomem as suas actividades o mais rapidamente possível.
Podiatras de medicina desportiva que podem utilizar os seus conhecimentos e capacidades clínicas para facilitar uma cura rápida e bem sucedida terão a recompensa da satisfação de que os seus esforços permitirão a estes indivíduos continuar o seu estilo de vida activo, sem dor, durante anos.
Dr. Kirby é Professor Associado Adjunto no Departamento de Biomecânica Aplicada na Escola de Medicina Podiátrica da Califórnia na Universidade Samuel Merritt em Oakland, Califórnia. Está em clínica privada em Sacramento, Califórnia.
Nota do editor: Para artigos relacionados, ver “Conquering Medial Tibial Stress Syndrome” na edição de Janeiro de 2006 ou “How To Triumph Over Shin Pain” na edição de Junho de 2003. Para outros artigos, por favor visite os arquivos em www.podiatrytoday.com.