Este post foi actualizado em Abril de 2020 para exactidão e actualidade.
Como cuidadores da linha da frente, os enfermeiros da UCI podem ajudar os seus pacientes ventilados a evitar o PAV. Para tal, é necessário saber como se desenvolve a PAV, que estratégias de prevenção são recomendadas, e porque é fundamental seguir as directrizes.
O que é Pneumonia Associada ao Ventilador (PAV)?
A ventilação mecânica é um componente central da terapia de apoio a pacientes de cuidados críticos que não conseguem respirar adequadamente por si próprios. No entanto, embora um ventilador seja frequentemente uma medida que salva vidas, pode frequentemente causar complicações, incluindo a infecção nosocomial conhecida como pneumonia associada ao ventilador, ou PAV – definida como uma infecção das vias respiratórias que se desenvolve mais de 48 horas após o paciente ter sido entubado (o que indica que não estava presente ou a desenvolver-se no momento da intubação).
A PAV é uma das infecções mais comummente adquiridas na UCI, em segundo lugar apenas das infecções do tracto urinário associadas a cateteres (CAUTIs). É a mais fatal das infecções adquiridas no hospital, com taxas de mortalidade mais elevadas do que as infecções da linha central ou sépsis. Os doentes ventilados que desenvolvem PAV têm taxas de mortalidade de 45%, em comparação com os 28% dos doentes ventilados que não desenvolvem PAV.
Especialmente, a PAV acrescenta cerca de $40.000 à conta do hospital – colocando esta complicação sob o escrutínio dos Centros de Medicamentos e Serviços Medicaid (CMS), embora a agência governamental ainda não se tenha recusado a reembolsar a PAV, porque não é inteiramente claro que esta possa sempre ser evitada.
Pneumonia Associada ao Ventilador (PAV) Factores de Risco
A PAV ocorre quando há uma invasão bacteriana do sistema pulmonar num paciente que recebe ventilação mecânica. O factor de risco primário é o próprio tubo endotraqueal – pode proporcionar uma passagem directa de agentes patogénicos transportados pelo ar para os pulmões, ou actuar como reservatório de agentes patogénicos ao proporcionar um local para a formação de biofilme ou secreções para a sua acumulação. O tubo endotraqueal também anula muitos dos mecanismos de protecção do organismo – por exemplo, impede o doente de tossir, o que é uma defesa natural para a eliminação de secreções que de outra forma podem ser aspiradas.
Os doentes idosos ou imunodeprimidos correm um risco acrescido de PAV, tal como os doentes com uma doença pulmonar existente (DPOC, asma, enfisema). Outros factores de risco incluem duração prolongada da ventilação, alimentação por sonda nasogástrica, manutenção dos doentes numa posição supina, e não cumprimento pelo pessoal dos protocolos de lavagem das mãos e outros protocolos de controlo de infecções.
Estratégias de Prevenção de Pneumonia Associada a VAP (PAV) para enfermeiros
Estratégias centrais de prevenção de PAV centram-se na interrupção dos três mecanismos mais comuns pelos quais se desenvolve: a aspiração de secreções, a colonização do tracto aerodigestivo, e a utilização de equipamento contaminado. (As estratégias nucleares são definidas pelo CDC como aquelas que são apoiadas por elevados níveis de evidência científica e que demonstraram a sua viabilidade.)
O CDC recomenda a utilização de ventilação não invasiva, de pressão positiva (fornecida continuamente através de uma máscara facial ou nasal) em vez de intubação sempre que possível e minimizando a duração da ventilação. É necessária uma vigilância proactiva dos pacientes ventilados, particularmente pelo pessoal de enfermagem e terapia respiratória.
Top 3 Recomendações para a Prevenção de PAV
Três das principais recomendações para a prevenção de PAV são intervenções autónomas de enfermagem, que podem ser praticadas todos os dias na UCI.
Prática de Boa Higiene das Mãos
Limpe sempre as mãos com água e sabão ou uma fricção à base de álcool antes de tocar no paciente ou no ventilador.
Mantenha a Higiene Oral do Paciente
Isso pode ajudar a prevenir a colonização bacteriana do tubo endotraqueal. Recomenda-se cuidados regulares com uma solução anti-séptica, embora não estejam definidas práticas específicas.
Manter o paciente numa posição semirecumbente
Sem contra-indicações, manter o paciente numa posição semirecumbente, com a cabeça da cama elevada a um ângulo de 30 a 45 graus, para ajudar a evitar a aspiração. Uma análise dos factores de risco associados à PAV encontrou uma redução até 67 por cento na sua incidência em pacientes mantidos desta forma durante as primeiras 24 horas de entubação. Outro estudo randomizado de 86 pacientes ventilados descobriu que os mantidos na posição semirecumbente tinham uma incidência de PAVM de apenas cinco por cento, em comparação com 23 por cento para os pacientes supino. E muitos outros estudos observacionais ou randomizados confirmaram o impacto da posição do paciente – embora indicando que a posição semirecumbente preferida é raramente mantida.
Estratégias de Prevenção de PAV
Existem outras estratégias de prevenção de PAV que recairão principalmente sobre o pessoal de terapia respiratória, mas que os enfermeiros devem estar cientes, como membros de uma equipa multidisciplinar de cuidados:
- Usar um Tubo CASS – Uma preocupação chave é que as secreções se acumulam acima do manguito no tubo endotraqueal – e uma vez que o tubo impede o fecho da glote, estas secreções podem ser aspiradas ou podem vazar para os pulmões. A sua aspiração é difícil porque não podem ser alcançadas pelos métodos típicos de aspiração oral, pelo que o CDC recomenda um dispositivo conhecido como tubo CASS que fornece uma aspiração constante das secreções orais. A investigação indica que o dispositivo reduz consideravelmente a hipótese de VAP.
- Usar intubação orotraqueal se possível – as directrizes do CDC também recomendam o uso de intubação orotraqueal em vez de nasotraqueal, a menos que contra-indicado. Os tubos nasais podem causar infecções sinusais, que podem resultar em patogénicos que atingem o tracto respiratório inferior.
- Evitar PPIs Quando Possível – Alguns estudos sugerem que os inibidores da bomba de protões (Prevacid, Prilosec), que são normalmente prescritos para prevenir úlceras de stress e gastrite em doentes de UCI, podem aumentar o risco de PAV, alterando a acidez do tracto aerodigestivo e tornando-o mais susceptível à colonização bacteriana. As recomendações conjuntas emitidas pela SHEA e IDSA sugerem evitar PPIs sempre que possível, mas indicam que o uso preferencial de sucralfato (marca Carafate) em vez de PPIs é considerado pelo CDC como uma questão não resolvida.
- Sedação Ligeira em Intervalos Regulares – As directrizes conjuntas SHEA/IDSA também recomendam um protocolo para aliviar a sedação em intervalos regulares, a fim de avaliar a prontidão neurológica para desmamar o paciente da ventilação. (Para os enfermeiros da UCI, isto exigirá uma maior monitorização e vigilância, uma vez que os pacientes ligeiramente sedados podem estar em risco acrescido de dor, ansiedade, ou tentativas de auto-extubação). Um ensaio aleatório de 128 pacientes ventilados demonstrou que a interrupção diária da sedação resultou numa redução significativa do tempo de ventilação – diminuindo a duração de 7,3 dias para 4,9 dias.
Recursos de Prevenção de PAV
As últimas recomendações do CDC podem ser encontradas em Directrizes para a Prevenção da Pneumonia Associada a Cuidados de Saúde.
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