3. Discussão
Os sinais clássicos de asfixia mencionados (hemorragias petequiais da conjuntiva, vísceras e/ou pele, edema cerebral e/ou pulmonar, congestão visceral, a fluidez do sangue) têm sido usados no diagnóstico de morte por asfixia há muitos anos. No entanto, estes resultados da autópsia são conhecidos por não serem específicos e podem aparecer em várias outras causas de morte. Assim, uma conclusão segura depende sobretudo das circunstâncias do incidente, especialmente no caso de asfixia posicional (Figs.22 e e33).
O corpo encontrado sentado numa posição anormal.
O corpo encontrado preso numa porta com uma abertura de janela estreita.
Bell et al foram os primeiros a utilizar este termo, juntamente com a sugestão de certos critérios que poderiam ajudar no complicado diagnóstico. Embora alguns dos critérios tenham sido postos em causa por publicações mais recentes, tais como a exigência de que o corpo humano não pode ser forçado a entrar na posição anormal, a maioria dos autores continua a confiar fortemente nas principais avaliações feitas. Estes critérios podem ser resumidos essencialmente nos seguintes:
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Autópsia negativa ou alguns sinais de asfixia.
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A posição do corpo deve interferir com a troca normal de gases.
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Deve ser impossível para o sujeito mover-se para outra posição.
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Outras causas de morte (naturais e não naturais) devem ser excluídas.
No relatório de caso acima mencionado, o falecido parece satisfazer os critérios, com a sua posição a comprometer significativamente a respiração normal, as razões por detrás da incapacidade de autoliberação evidente e sem resultados morfológicos fatais presentes.
Desde a primeira menção de asfixia posicional em 1992, foram relatados vários casos em que foi declarada como causa de morte. Uma outra revisão da literatura revelou 37 casos (Quadro (Quadro1)1) que preenchiam as condições estabelecidas (relataram descrições individuais de sujeitos adultos desde 1992, satisfazendo os critérios de asfixia posicional acima mencionados). A asfixia de contenção, uma forma intencional de asfixia posicional, ainda em discussão, foi omitida.
Tabela 1
Relatórios de casos incluídos.
Uma das posições mais comummente relatadas na literatura é a inversão do todo ou apenas da parte superior do corpo (encontrada em 23 dos 37 casos). Esta posição tem um forte resultado negativo sobre a hemodinâmica do corpo. O movimento do diafragma aumenta as pressões pleurais e intratorácicas, o que aumenta a resistência vascular sistémica e pulmonar, ao mesmo tempo que diminui o fluxo na veia cava inferior e o retorno venoso ao coração. Assim, devido a um aumento da pós-carga, uma diminuição da pré-carga e uma diminuição do débito arterial reflexo-cardíaco iniciado. A inversão também causa um aumento da pressão hidrostática dos sistemas venosos da cabeça, pescoço e peito, bem como um aumento da pressão estática no seio carotídeo. O aumento da pressão intratorácica, a diminuição do retorno venoso e o reflexo do seio carotídeo provocado são factores conhecidos, capazes de afectar a contratilidade cardíaca e de invocar a bradicardia. Enquanto a retenção venosa nas extremidades devido à gravidade pode levar a uma perda até 20% do volume de sangue em circulação, causando hipovolemia relativa, uma maior redução do retorno venoso. Portanto, parece que o aumento do volume de sangue na metade superior do corpo induz um efeito cardiovascular negativo através de múltiplos processos de interacção (Fig. (Fig.4),4), levando a uma circulação e distribuição de oxigénio inadequadas.
p>alguns autores sugerem que a restrição dos movimentos torácicos pode também ser um componente importante, que pode surgir como resultado da tensão muscular em resposta à suspensão (fixação do tórax na expiração) e/ou aos braços pendurados livremente (fixação do tórax na inspiração). Além disso, estudos com animais revelaram o impacto significativo da pressão das vísceras abdominais sobre o diafragma devido à gravidade, que pode ser ainda mais exagerado pelo aumento da pressão como resultado de um torso comprimido. Nos estudos da síndrome do compartimento abdominal, foi demonstrado que a pressão intra-abdominal elevada induz a compressão do parênquima pulmonar. Consequentemente, isto leva a uma disfunção respiratória, caracterizada por uma diminuição no total e um aumento nos volumes pulmonares não aerados, além de uma diminuição na difusão de gás através da membrana alvéolo-capilar. De facto, a síndrome do desconforto respiratório agudo secundário não é incomum entre os doentes com síndrome do compartimento abdominal.
Impedimento dos movimentos respiratórios é o factor predominante na maioria das outras posições identificadas, não relacionadas com a inversão do corpo. Além dos mecanismos mencionados, isto também pode ser conseguido pela hiperflexão, hiperextensão ou confinamento do tronco (mencionado em 7 casos, geralmente juntamente com a hiperflexão/hiperextensão do pescoço). Devido a vários músculos acessórios da respiração que surgem directamente da escápula e da coluna vertebral, estas condições podem levar os músculos a restringir a parede torácica numa expiração ou inspiração extrema, dificultando a respiração de um indivíduo e levando eventualmente à fadiga muscular respiratória e à hipoxia. Assim, como visto no caso, a força em cada braço de ser puxado pela rotação da haste fixaria o tórax numa posição expandida, causando um efeito negativo na respiração semelhante ao visto nas vítimas de crucificação.
Mais ainda, o posicionamento anormal do pescoço (hiperflexão estabelecida como a mais frequente, com ou sem hiperflexão do tronco descrita em 11 casos) foi relatado como causando obstrução parcial ou completa das vias aéreas externas, impedindo a oxigenação normal do sangue. Isto é particularmente notável quando a pessoa está inconsciente, uma vez que a investigação mostra que a postura da cabeça tem um efeito marcado na colapsabilidade da via aérea superior passiva e na susceptibilidade de obstrução das vias aéreas durante o sono e sedação.
Muitos factores e condições de risco de asfixia posicional predisponentes têm sido descritos. Os que prejudicam as funções cognitivas e os reflexos normais do indivíduo, tais como intoxicação ou doença orgânica, estão entre os mais amplamente discutidos. O álcool é um perigo frequente, uma vez que metade dos 37 indivíduos foram intoxicados, com uma concentração média de álcool no sangue pós-morte de 2,5 g/L (1,3-3,5 g/L). Estes níveis são normalmente suficientes para explicar a falta de tentativa de auto-liberação, bem como para ter um efeito prejudicial importante no sistema cardiovascular. A obesidade tem sido descrita como uma causa significativa de ser incapaz de se elevar de uma posição invertida. No total, 10 indivíduos foram descritos como sendo significativamente obesos (IMC médio de 36,9 ), 8 dos quais foram encontrados numa posição cabeça para baixo do corpo. Não surpreendentemente, estudos demonstraram que certa colocação de pacientes obesos (cirúrgicos), em que a cabeça é mais baixa que o resto do corpo, tem um efeito cardiopulmonar negativo notável, não visto em pacientes não obesos. Outras características geralmente distinguidas são a idade mais avançada e uma forte predominância masculina (31 homens, idade média 48,1 ± 18,3 e 5 mulheres, idade média 61,3 ± 23,3). A maioria (91,9%) dos casos foi considerada um acidente (Tabela (Tabela22).
Tabela 2
As características da vítima.
