Discussão
Descrição, e subsequente classificação, das hérnias lombares tem mudado ao longo dos anos. As primeiras categorias foram baseadas no conteúdo da hérnia. Mais recentemente, Loukas et al4,5 classificaram os 2 triângulos em 4 tipos, dependendo da área de superfície. A divisão de cada triângulo em 4 tipos é bastante complexa e pode ser muito útil para radiologistas e cirurgiões. Para o praticante de medicina manual, o conhecimento de localizações anatómicas gerais, causas e descobertas clínicas relevantes de hérnias lombares irá facilitar a compreensão e ajudar a melhorar os resultados clínicos.
Hérnias lombares podem ser congénitas ou adquiridas. Os casos congénitos são mais raros e são frequentemente observados com outras anomalias, tais como testículos não descidos, agenesia renal bilateral, e síndrome lombocostovertebral.6 As hérnias lombares adquiridas representam 80% dos casos e são classificadas como primárias ou secundárias. Os casos primários são não-traumáticos e representam mais de metade das hérnias adquiridas.4 Vinte e cinco por cento das hérnias lombares são consideradas secundárias. Estas estão relacionadas com traumas, tais como colisões de veículos motorizados, quedas, e traumas contundentes, ou cirurgias tais como cirurgia renal, incisões de flanco, e colheita de enxerto ósseo ilíaco.7,8 O conteúdo das hérnias pode ser gordura retroperitoneal, cólon, intestino deltóide, ou rim.
O superior, ou Grynfeltt, triângulo (Fig 1) tem uma morfologia inconsistente e, de acordo com Watson,9 pode na realidade ter uma forma quadrilátero, deltóide, trapezoidal, ou poliédrico. A descrição mais consistente na literatura é um triângulo invertido, ápice caudal, abaixo da 12ª costela. A borda medial é o músculo erector spinae, e o músculo oblíquo interno forma a borda lateral. As lesões primárias no triângulo superior são vistas com mais frequência do que as do triângulo inferior. Isto pode ser devido ao maior tamanho e fraqueza inerente quando comparado com o triângulo inferior.10
O triângulo inferior, ou Petit, é menor do que o superior e está posicionado no ápice cefálico (Fig 1). A crista ilíaca forma a base, com o músculo oblíquo externo formando a borda lateral e o latissimus dorsi o medial. As hérnias traumáticas secundárias são mais frequentemente encontradas no triângulo inferior.11
Os achados clínicos nem sempre são claros, mas uma boa capacidade de palpação e uma história completa ajudarão o clínico a fazer o diagnóstico correcto. A dor nas costas e abdominal é comum a muitos pacientes com hérnias lombares.12 Será tipicamente uma dor vaga, com diferentes níveis de intensidade, mas pode ser descrita pelo paciente como um local específico de ternura. A palpação ajudará a confirmar um achado clínico comum, um inchaço, também frequentemente descoberto pelo paciente, sobre qualquer um dos triângulos.10,13 O inchaço pode tornar-se mais perceptível quando tosse ou esforço, por vezes recuando quando deitado propenso. Tal como nos casos acima descritos, a palpação ajuda a distinguir os defeitos nos triângulos. Os desafios para um diagnóstico preciso incluem indivíduos que perderam recentemente uma quantidade considerável de peso ou o paciente obeso, especialmente se a hérnia for pequena. As condições comuns que podem levar o clínico a ignorar uma hérnia lombar podem ser lumbago, síndrome radicular lombar, ou disfunção somática lombar. Este problema não terá sinais ou sintomas radiculares; e a área de queixa será lateral à coluna vertebral, por vezes um ponto específico de dor. Uma hérnia lombar pode ser confundida com um lipoma; tumor; abcesso crónico; fibroma; ou, se tiver sido envolvido um trauma, um hematoma de flanco, tornando a imagem avançada uma necessidade.14 Complicações das hérnias lombares incluem encarceramento, obstrução intestinal, estrangulamento, e vólvulo.15,16 A cirurgia é o único tratamento.1 Está para além do âmbito deste artigo entrar em procedimentos cirúrgicos utilizados para reparar estes defeitos.
p>A tomografia computorizada (TC) é uma ferramenta útil para diferenciar as hérnias lombares de outras condições. A literatura é ponderada para a utilização da tomografia computorizada no diagnóstico das hérnias da parede abdominal. Embora alguns autores façam referência ao uso da RM, a nossa pesquisa bibliográfica não conseguiu identificar quaisquer estudos específicos sobre o uso da RM no diagnóstico de hérnias abdominais, em particular hérnias lombares. Foi encontrado um caso que apoiou a consideração da ecografia no diagnóstico de hérnias lombares, devido principalmente à portabilidade da modalidade, tornando-a mais acessível em algumas localidades.17 A capacidade de detectar defeitos entre as camadas muscular e fascial, visualizar a hérnia de vísceras, e diferenciar uma hérnia de tumores renais e outros tumores de tecido mole é uma das vantagens descritas por vários autores da TC em relação a outras modalidades de imagem.11,15,16,18-20 Aguirre et al20 expressam, entre outras justificações, as capacidades multiplanares da TC multidetectores de fila como sendo particularmente úteis devido à excepcional representação anatómica.