Por Drew Jones MD, Laleh Gharahbaghian MD & Viveta Lobo MD
Até recentemente, a função do coração direito e o seu papel em muitos processos da doença era subvalorizado. Mesmo agora, ao reconhecermos a importância do aumento da pós-carga do ventrículo direito (VD) na embolia pulmonar e hipertensão pulmonar crónica, diminuição da pré-carga do VD em estados de tamponamento e choque, e/ou diminuição da contratilidade no enfarte do VD, a avaliação rápida do coração direito à beira do leito continua a ser elusiva. A RM cardíaca tornou-se o padrão-ouro da cardiologia na avaliação da função cardíaca direita, mas é impraticável no paciente instável comummente visto no Serviço de Urgência. Os marcadores substitutos da função do VD, tais como o Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE) e o Systolic Excursion Velocity (S’) mostram promessa como um aumento rápido e fácil do ecocardiograma à cabeceira do leito. Ambos têm limitações, nomeadamente, ambos avaliam a função do VR num único plano e são portanto específicos mas não sensíveis à disfunção do VR. Quando usados com marcadores de dilatação do coração direito, aumento da pressão, e hipertrofia do VD, os marcadores da função do VD de substituição ajudam no diagnóstico, estratificação do risco, e gestão do paciente com dispneia aguda.1-3
Uma das ameaças imediatas de vida que o médico de urgência deve considerar no paciente com dispneia aguda é a embolia pulmonar (EP). A EP continua a ser uma das etiologias mais comuns de disfunção e morte cardiopulmonar com uma incidência anual de aproximadamente 1:1000 e mortalidade próxima dos 15% na população dos EUA, respeitosamente.4-5 Além disso, continua a ser um diagnóstico elusivo com um número significativo de embolias pulmonares clinicamente relevantes mas insuspeitas encontradas na autópsia post mortem.6 O grau de compromisso hemodinâmico sistémico correlaciona-se com o aumento da morbilidade e mortalidade em doentes com embolia pulmonar aguda. Isto aplica-se tanto a doentes normotensos como a doentes com disfunção cardíaca direita aguda, conferindo um aumento de duas vezes mais na mortalidade a curto prazo.7 O ecocardiograma à beira do leito realizado por médicos de urgência pode aumentar o exame físico, o ECG, e os biomarcadores para identificar rapidamente estes doentes, orientar decisões de gestão, e disposição final.
Dicas para avaliação do coração direito:
1. Sonda: matriz faseada
2. Utilizar as tradicionais 4 vistas de ecocardiograma limitadas: eixo paraesternal longo (PSLA) eixo paraesternal curto (PSSA), apical 4 câmaras (A4C), subxifoídea
3. Eixo curto paraesternal:
Imagem 1: VR em forma de crescente normal e LV concêntrico
Imagem 2: RHS mostrando RV arredondado, dilatado e achatamento do septo interventricular durante a diástole (“sinal D” causado pelo aumento da pressão do RV)
4. Apical 4 chamber:
Image 3: Tamanho normal do VR inferior a ⅔ de LV de tamanho e ápice dominado por LV
Image 4: Tamanho do VR > ⅔ de tamanho de LV e ápice dominado por RV
Image 5: Sinal de McConnell: Hipocinese de parede livre de RV com aperto apical preservado. Dados originais sugeriram que o sinal de McConnell era um indicador específico de EP aguda em oposição à hipocinesia mais uniforme esperada na hipertensão pulmonar primária ou secundária crónica (PHTN). Dados recentes refutam esta conclusão, uma vez que o sinal de McConnell é visto no PHTN.8-9
Images 6, 7 & Video 1 TAPSE: O RV contrai-se principalmente no plano longitudinal do ápice à base. Portanto, a avaliação do movimento livre lateral para e da sonda (TAPSE) e a força desta contracção (S’) permite-lhes actuar como marcadores substitutos da função sistólica do VR. Para realizar, colocar o cursor do modo M através da parede lateral livre ao nível do anel tricúspide para obter uma onda de pecado. Medir do pico ao vale ou excursão sistólica e diastólica máxima. TAPSE anormal<16mm. Para S’: colocar doppler de onda de pulso sobre a parede livre lateral apenas distal ao anel lateral. Medir a velocidade máxima acima da linha de base. Anormal S’ < 9,5cm/s
P>Pitfalls: TAPSE e S’ são dependentes do ângulo. Por conseguinte, a sua capacidade de avaliar a função RV degrada-se significativamente em vistas A4C de má qualidade. Além disso, estes marcadores substitutos só avaliam o VR num plano; os pacientes podem ter disfunções significativas do VR com o TAPSE/S’ normal. Apesar destas limitações, o TAPSE/S’ correlaciona-se com a morbilidade na falha do VD de pacientes com HTN pulmonar.
5. Sub-xifóide (sem imagens)
Medição da parede lateral livre em primeiro plano pode dar alguma sensação de cronicidade da doença. Normal <5mm, Maior do que 5mm indicativo de RHS crónico.
Pitfall: pacientes com insuficiência cardíaca crónica podem descompensar de forma aguda. Portanto, a medição da parede livre é melhor utilizada como “excluir RHS crónico” se <5mm, Maior do que a ferramenta “regra dentro”.
Conclusão
Fectuado na sua totalidade: avaliação da dilatação do ventrículo direito, movimento septal anormal, hipocinesia da parede livre do ventrículo direito, e marcadores substitutos da função sistólica do VD permitem ao médico de urgência avaliar rapidamente a função cardíaca direita e iniciar a terapia que salva vidas.
1. Ryan JJ, Tedford RJ. Diagnosticar e tratar a falha do coração direito. Curral Opinião Cardiol. 2015;30(3):292-300.
2. Soni NJ, Arntfield R, Kory P. Ultrasound Point of Care E-book. Elsevier Health Sciences, 2014, 110-118.
3. Kossaify A. Avaliação ecocardiográfica do ventrículo direito, a partir da abordagem convencional ao rastreio de manchas e imagens tridimensionais, e insights sobre o “Caminho Certo” para explorar a câmara esquecida. Clin Med Insights Cardiol. 2015;9:65-75.
4. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, et al. Tendências na incidência de trombose venosa profunda e embolia pulmonar: um estudo de 25 anos baseado na população. Arco Estagiário Med. 1998; 158: 585-93.
5. Horlander KT, Mannino DM, Leeper KV. Mortalidade por embolia pulmonar nos Estados Unidos, 1979-1998. Uma análise utilizando dados de mortalidade por causas múltiplas. Arch Intern Med. 2003;163(14):1711-1717. doi:10.1001/archinte.163.14.1711
6. Stein PD, Henry JW. Prevalência de embolia pulmonar aguda entre pacientes de um hospital geral na autópsia. Tórax. 1995; 108: 978-81.
7. Matthews JC, McLaughlin V. Insuficiência ventricular direita aguda no contexto de embolia pulmonar aguda ou hipertensão pulmonar crónica: Uma revisão detalhada da fisiopatologia, diagnóstico, e gestão. Revisões do Curr Cardiol. 2008, 4, 49-59.
8. Mediratta A, Addetia K, Medvedofsky D, et al. Diagnóstico ecocardiográfico de embolia pulmonar aguda em doentes com sinal de McConnell. Ecocardiografia. 2016;33(5):696-702. doi:10.1111/echo.13142.
9. Walsh BM, Moore CL. O Sinal de McConnell não é específico para embolia pulmonar: Relato de caso e revisão da literatura. J Med. Emerg. 2015;49(3):301-304.
10. Daley J, Grotberg J, Pare J, et al. O médico de emergência realizou uma excursão sistólica de plano anular tricúspide na avaliação de suspeita de embolia pulmonar. Am J Emerg Med. 2017;35:106–111.
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