Correntemente não existe um padrão estabelecido de cuidados para oclusão da retina central (CRVO). As condições que são alvo de tratamentos correntes são a neovascularização e o macularedema. A fotocoagulação panretinal (PRP) é aceite como um tratamento estabelecido para a neovascularização, mas ainda não se chegou a um consenso sobre as indicações e o calendário do procedimento. Os tratamentos clínicos recentes em larga escala demonstraram que a terapia anti-VEGF é eficaz para a gestão do edema macular, mas os benefícios são limitados e os efeitos a longo prazo são desconhecidos.
Os tratamentos disponíveis para CRVO incluem PRP, terapia anti-VEGF, injecção intravitreal de esteróides, injecção intravitreal do activador do plasminogénio tecidual (tPA), e vitrectomia plana pars. A figura 1 mostra o meu algoritmo para a escolha destas opções de tratamento. Este articulado discute as estratégias disponíveis mais eficazes para o tratamento de CRVO e fornece uma visão geral de promissoras terapias sob investigação.
NEOVASCULARIZAÇÃO
A fotocoagulação laser é um tratamento estabelecido de forneovascularização; no entanto, a indicação exacta para etimização do tratamento em CRVO é ainda incerta.
Indicação. A CRVO não isquémica, que constitui cerca de 80% dos casos de CRVO, não é uma indicação para a fotocoagulação a laser, porque a neovascularização não irá causar enxofre nestes casos. Um estudo recente mostrou que as mostcases de CRVO com acuidade visual de 0,2 ou melhor são não isquémicas,1 o que significa que não há indicação de tratamento com laser. A fotocoagulação é indicada em CRVO isquémico, mas o momento do tratamento ainda é controverso.
Timulação da fotocoagulação. O Estudo Central de Veinoclusão (CVOS)2 recomenda a observação cuidadosa do CRVO isquémico, com aplicação de tratamento laser imediatamente após a íris, ângulo, ou desenvolvimento de neovascularização da retina. O CVOS não recomenda a fotocoagulação profilática, uma vez que a neovascularização ocorre apenas em cerca de 30% dos casos de isquemia (7% a 16% do total de casos de CRVO).1,2
No Japão, contudo, a aplicação de PRP foi recomendada logo que um caso é diagnosticado como isquémico ou indeterminado. Embora concorde com este protocolo, uma vez que o prognóstico é mau, uma vez que a neovascularização da íris ou do ângulo se desenvolveu e a pressão intra-ocular se tornou mais forte, o tratamento pode ser suspenso até que a neovascularização seja observada porque a terapia anti-VEGF melhorou recentemente o prognóstico dos casos na fase de ângulo aberto.
Por isso, proponho uma nova estratégia de tratamento, classificando CRVO isquémico em 2 subclasses: isquemia grave e isquemia ligeira. Recomendo casos de PRP insevertidamente isquémicos imediatos que mostram múltiplas manchas de algodão, cor vermelha escura das veias da retina, ou mais de 30 áreas de não perfusão de discos. Larsson e Andréasson3 forneceram uma indicação útil de isquemia severa: Casos com tempo implícito de 37 msec ou mais longo em flickerelectroretinograma fotópico (ERG) desenvolveram neovascularização da íris a 100%. Yasuda et al4 também demonstraram que o tempo implícito de cintilação do ERG estava significativamente correlacionado com a concentração aquosa de VEGF. Para os casos com uma leveiscémia em casos indeterminados, podemos reter a fotocoagulação e manter uma observação cuidadosa. A Onceneovascularização é observada, o PRP deve ser aplicado com ou sem tratamento anti-VEGF, dependendo da severidade da íris ou da rubeose angular. Considerando a incidência de isquemia grave, o PRP será necessário apenas em casos de CRVO total ou menos.
Procedimentos para Aplicação de Laser. O tratamento começa normalmente na periferia, evitando áreas de hemorragia da retina porque a aplicação de laser em áreas hemorrágicas causa queimaduras exessivas e danos graves na camada de fibra nervosa. Após um período de meses à espera de hemorragia densa para absorver, a fotocoagulação pode ser adicionada à área com hemorragia desaparecida. No entanto, é melhor aplicar PRP imediatamente se os casos desenvolveremiscémia severa, como mencionado anteriormente. Em casos comiscémia severa, a irradiação laser pode ser aplicada mesmo na área de hemorragia, mas deve ser restrita à área médio-periférica a periférica e deve ser evitada em torno da cabeça do nervo óptico, devido à alta densidade de fibras nervosas. É necessária uma atenção extra quando se aplica um scanninglaser padrão como o PASCAL (Topcon) em olhos com isquemia grave; é necessário diminuir o espaçamento e tornar o padrão de queimadura denso, ou o tratamento não conseguirá prevenir o desenvolvimento do glaucoma neovascular (Figura 2).
MACULAR EDEMA
Correntemente, não há indicação positiva para o tratamento de edema macular em CRVO isquémico, porque o melhoramento visual não será alcançado mesmo que o edema regredirá.
Tratamentos Médicos. Há apenas fraca evidência de efeitos benéficos para os agentes antiplaquetários ou anticoagulantes no CRVO, e estes tratamentos também podem ter efeitos adversos na visão; por conseguinte, o uso destes tipos de drogas no CRVO não é recomendado.5 A eficácia da injecção de acetonida de triamcinolona triamitreal6 e do implante intravitreal dedexametasona7 foi recentemente demonstrada em ensaios clínicos aleatórios.
Tanto o anticorpo anti-VEGF ranibizumab (Lucentis,Genentech)8 como o receptor VEGF solúvel aflibercept(Eylea, Regeneron)9 demonstraram reduzir significativamente o edema macular e melhorar a acuidade visual no CRVO em estudos aleatórios. Embora estes medicamentos tenham demonstrado eficácia com injecções intravitreais repetidas e ensaios inclinados, é desejável uma redução do número de tratamentos administrados na prática para reduzir os encargos psicológicos e financeiros colocados aos pacientes. Contudo, ainda não foram estabelecidos protocolos práticos, tais como critérios de reinjecção ou cessação da terapia.
considerando que o VEGF é necessário para a regeneração das células endoteliais vasculares, deve ser investigado o potencial de interferência negativa por medicamentos anti-VEGF, especialmente no que diz respeito à terapia anti-VEGF aplicada na fase inicial do CRVO. Há controvérsia sobre esta questão; 1 relatório mostrou que o CRVO não isquémico progrediu para CRVO isquémico após o tratamento anti-VEGF precoce, enquanto Campochiaro et al10 relataram recentemente que o tratamento anti-VEGF não piorou a perfusão da retina no estudo CRUISE. A maioria dos pacientes no estudo CRUISE não eram isquémicos, e o tempo médio de rastreio do diagnóstico foi de 3,3 meses, indicando que o tratamento deve ter sido realizado mais de 4 meses após o início da doença.
Por conseguinte, o momento exacto da terapia anti-VEGF ainda não foi estabelecido, embora menos de 6 meses após o início da doença pareça melhor, uma vez que o grupo que recebeu a injecção falsa durante os primeiros 6 meses e os tratamentos necessários (prn) após 6 meses no estudo CRUISE mostrou resultados piores do que o grupo tratado mensalmente nos primeiros 6 meses seguidos de tratamentos prn.8 Contudo, os resultados da observação prolongada do ensaio clínico anti-VEGF(HORIZON)11 não mostraram diferença significativa entre os grupos de tratamento imediato e o grupo de tratamento retardado aos 2 anos após o início.
Fotocoagulação. O ensaio prospectivo, randomizadoCVOS concluiu que a fotocoagulação a laser de grade para edema macular associado ao CRVO foi eficaz para reduzir o edema, mas não melhorou a visualidade.12 Os investigadores afirmaram que a razão pela qual a melhoria novisual foi alcançada, apesar da redução do edema, pode ser que a fotocoagulação pode causar danos irreversíveis na retina interna. Na sequência destes resultados, a fotocoagulação para edema macular em CRVO não foi recomendada. De facto, a observação, não fotocoagulação, foi utilizada como controlo em ensaios clínicos recentes tais como SCORE e CRUISE.6,8
Surgery. Mesmo na era da terapia medicamentosa, a pars plana vitrectomyis ainda é realizada em CRVO com macularedema persistente. Embora não tenha havido grandes ensaios multicêntricos, aleatórios e prospectivos, que provem que a vitrectomia é significativamente eficaz para o edema macular associado ao CRVO, criando o descolamento posterior do vítreo com ou sem descamação interna da membrana limitadora, pode aliviar a tracção na mácula ou remover citocinas, incluindo o factor de crescimento endotelial vascular. Apenas os olhos com CRVO não isquémico mostraram melhoria visual no estudo relatando recuperação visual em dois terços dos pacientes.13
TERAPIAS PROMISSANTES
Injecção intravitreal simultânea de triamcinolonaacetonida e tPA demonstrou ser significativa (P 14 O número médio de injecções durante 12 meses foi de 2,5, o que é muito inferior ao dos medicamentos anti-VEGF.
Investigámos o uso de aplicação directa de laser focal em pontos de fuga, capilares dilatados e microaneurismas, localizados na borda da zona avascular foveal e à volta da mácula. Em investigações preliminares, a fotocoagulação directa do ponto de fuga em 17 olhos com edema macular refractário à terapia anti-VEGF e à fotocoagulação de padrão de grelha tradicional e obter uma redução média do edema de 469 μm na linha de base para 360 µm (P = .0003).
Kadonosono e colegas desenvolveram uma agulha ultrathin especialmente desenhada para cirurgia endovascular. Usando esta agulha, injectam solução salina equilibrada em retinalveínas para lavar o trombo em CRVO. Está em curso um ensaio prospectivo, e a técnica parece beber eficazmente (comunicação pessoal).
CONCLUSÃO
As terapias Anti-VEGF tornar-se-ão a primeira escolha de tratamento para CRVO ao longo dos próximos anos. No entanto, os efeitos adversos destes medicamentos na regeneração celular endotelial devem ser investigados o mais cedo possível. Devem ser estabelecidas indicações para a fotocoagulação profiláctica de CRVO grave.
Motohiro Kamei, MD, PhD, é Professor Clínico no Departamento de Oftalmologia da Universidade de OsakaGraduate School of Medicine no Japão. O Dr. Kamei informa que não tem relações financeiras relevantes para este artigo. Pode ser contactado através do telefone: +81 6 6879 3456; fax: +81 66879 3458; ou e-mail: [email protected].
- Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman MB. História natural do resultado visual na oclusão central da retina.Oftalmologia. 2011;118(1):119-133.
- O Grupo de Estudo da Oclusão Central das Veias. História natural e gestão clínica da oclusão da veia central da retina.Arco Ophthalmol. 1997;115:486-491.
- Campochiaro PA, Bhisitkul RB, Shapiro H, Rubio RG. O factor de crescimento endotelial vascular promove a nãoperfusão progressivoveretinal em doentes com oclusão da retina. doi:10.1016/j.ophtha.2012.09.032.
li>Larsson J, Andréasson S. Photopic 30 Hz flicker ERG como preditor de rubeose na oclusão da veia central da retina. BrJ Ophthalmol. 2001;85(6):683-685.li>Yasuda S, Kachi S, Kondo M, et al. Correlação significativa entre os parâmetros do electrooretinograma e a concentração do factor de crescimento endotelial ocularvascular nos olhos de oclusão da retina central. Invest Ophthalmol Vis Sci.2011;52(8):5737-5742.li>Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman MB. Oclusão central e hemicentral da retina: papel dos agentes anti-aglomerantes e anticoagulantes da retina. Oftalmologia. 2011;118(8):1603-1611.li>The SCORE Study Research Group; Ip MS, Scott IU, VanVeldhuisen PC, et al. Um ensaio aleatório comparando a eficácia e segurança da triamcinolona intravitreal com observação para tratar a perda de visão associada a edemasecondary macular a oclusão da retina central: Relatório de Estudo Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE)Relatório de Estudo 5. Arco Oftalmol. 2009;127(9):1101-1114.li>Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, et al; Grupo de Estudo Ozurdex GENEVA. Ensaio aleatório, controlado por fraude, de implante intravitreal dedexametasona em pacientes com edema macular devido à oclusão da veia da retina. Oftalmologia.2010;117(6):1134-1146.li>Brown DM, Campochiaro PA, Singh RP, et al; CRUISE Investigators. Ranibizumab para edema macular após oclusão da retina central: resultados do ponto final primário de seis meses de um estudo de fase III. Oftalmologia.2010;117(6):1124-1133.li>Boyer D, Heier J, Brown DM, et al. Fator de crescimento endotelial vascular Trap-Eye para edema macular secundário à oclusão da retina central: resultados de seis meses do estudo fase 3 COPERNICUS. Ophthalmology.2012;119(5):1024-1032.
li>Heier JS, Campochiaro PA, Yau L, et al. Ranibizumab para edema macular devido a oclusões da retina: seguimento a longo prazo no ensaio HORIZON. Ophthalmology. 2012;119(4):802-809.li>O Grupo Central de Estudo da Oclusão Vascular. Avaliação da fotocoagulação do padrão de grade para a oclusão da veia incentral do edema macular: o relatório do Grupo Central de Estudo da Oclusão das Veias M. Ophthalmology. 1995;102(10):1425-1433.li>Park DH, Kim IT. Efeitos a longo prazo da vitrectomia e do descasque interno da membrana limitadora para edemasecundários à oclusão da retina central e oclusão da veia hemiretiniana. Retina. 2010 ;30(1):117-124.li>Yamamoto T, Kamei M, Sayanagi K, et al. Injecção intravitreal simultânea de acetonida de triamcinolona e activador de plasminogénio de tecidos para oclusão central da retina: um estudo piloto. Br J Ophthalmol. 2011;95:69-73.